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医院感染管理质量督查持续改进反馈表

一、督查基本情况

本次医院感染管理质量督查于[具体时间段]开展，涵盖了医院内多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、手术室、重症监护室（ICU）等。督查小组由医院感染管理科专业人员、各临床科室护士长及相关专家组成，采用现场查看、查阅资料、人员访谈等多种方式进行全面评估。督查内容主要包括医院感染管理制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理、手卫生规范执行、重点部门医院感染防控等方面。

二、督查发现的问题及改进措施

（一）消毒隔离措施落实方面

1.问题表现

病房消毒不规范：部分病房空气消毒未按照规定的时间和频次进行。如内科病房有20%的房间空气消毒记录显示每周仅消毒23次，而规定要求每日至少消毒一次。在消毒方法上，部分病房使用的紫外线灯强度不足，且照射时间未达到标准的30分钟以上，影响消毒效果。同时，病房地面和物体表面清洁不彻底，有明显的污渍和灰尘。抽查发现，约15%的病房床头柜、床栏等物体表面存在细菌超标情况。

无菌物品管理存在漏洞：无菌物品的储存环境不符合要求，部分无菌物品存放于潮湿、不通风的储物间，有5%的无菌包出现潮湿、破损现象。而且，无菌物品过期未及时清理，在检查中发现有8个过期的无菌包仍存放在无菌物品存放区。另外，无菌物品开启后使用时间记录不规范，部分开启后的无菌物品使用时间超过了规定的24小时。

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