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慢病综合管理科普

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CATALOGUE

02

常见慢病类型

01

慢病概述

03

综合管理策略

04

预防控制措施

05

患者自我管理

06

资源与支持系统

慢病概述

01

慢病定义与分类

定义与特征

慢性非传染性疾病（NCDs）是一类病程长、病因复杂、病情迁延不愈的疾病总称，通常与遗传、环境、生活方式等因素密切相关，主要包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和癌症等。

心血管疾病

如高血压、冠心病、脑卒中等，与血脂异常、吸烟、缺乏运动等危险因素相关。

代谢性疾病

如糖尿病、肥胖症等，主要由胰岛素抵抗或分泌不足引起。

慢性呼吸系统疾病

如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等，常与吸烟、空气污染有关。

恶性肿瘤

如肺癌、乳腺癌、结直肠癌等，与遗传、环境暴露及不良生活习惯相关。

流行现状与影响

全球流行趋势

健康寿命损失

社会经济影响

慢病已成为全球主要死亡原因，占全球总死亡的71%，其中低收入和中等收入国家负担最重，且发病率呈年轻化趋势。

慢病导致医疗费用急剧上升，患者劳动能力下降，家庭经济压力增大，同时加剧社会医疗资源分配不均问题。

慢病不仅缩短预期寿命，更显著降低患者生活质量，如糖尿病并发症导致的截肢、失明等严重后果。

综合管理必要性

慢病管理需结合药物治疗、生活方式调整、心理支持及定期监测，单一治疗模式难以控制病情进展。

多维度干预

通过健康教育和早期筛查降低发病率，如控制血压、血糖可减少心脑血管事件发生风险。

规范化管理可延缓疾病进展，减少如肾衰竭、心梗等严重并发症，提升患者生存质量。

预防为主

慢病需终身管理，建立患者自我管理能力及家庭-社区-医院协同照护体系至关重要。

长期性与连续性

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04

03

降低并发症风险

常见慢病类型

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高血压管理要点

定期监测血压

高血压患者应每日定时测量血压，并记录数据，以便医生评估病情变化和调整治疗方案。家庭自测血压建议使用经过认证的上臂式电子血压计，避免因测量误差导致误判。

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生活方式干预

控制钠盐摄入（每日不超过5克），增加富含钾的食物（如香蕉、菠菜）；每周至少150分钟中等强度有氧运动；戒烟限酒；保持BMI在18.5-23.9之间，腰围男性90cm、女性85cm。

药物治疗原则

遵循小剂量起始、优先长效制剂、联合用药、个体化原则。常用药物包括钙拮抗剂（如氨氯地平）、ACEI（如培哚普利）、ARB（如缬沙坦）等，需严格遵医嘱调整剂量。

并发症筛查

每年进行眼底检查、尿微量白蛋白检测、颈动脉超声等评估靶器官损害，对合并糖尿病或肾病患者血压控制目标需更严格（130/80mmHg）。

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糖尿病控制策略

采用三点血糖（空腹+餐后2小时+睡前）或动态血糖监测，糖化血红蛋白（HbA1c）每3个月检测一次，控制目标需个体化（一般患者7%，老年患者可放宽至8%）。

血糖监测体系

实行碳水化合物定量分配，选择低GI食物（如燕麦、糙米）；蛋白质摄入占总热量15-20%（优选鱼、豆类）；脂肪以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、坚果）；每日膳食纤维摄入≥25克。

营养治疗核心

推荐餐后1小时进行有氧运动（快走、游泳等），每周累计150分钟以上，结合抗阻训练（每周2-3次）；使用胰岛素者需防范运动后低血糖，随身携带糖果应急。

运动处方制定

根据分型选择方案，2型糖尿病可阶梯式使用二甲双胍、SGLT-2抑制剂（如达格列净）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）等；胰岛素治疗需掌握注射技巧和剂量调整方法。

药物治疗进展

心血管疾病防治

抗栓治疗方案

冠心病二级预防需长期服用阿司匹林（75-100mg/日）联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷），房颤患者根据CHA2DS2-VASc评分选择抗凝策略（华法林或新型口服抗凝药）。

心脏康复计划

包括医学评估、运动训练（心肺运动试验指导下）、心理干预、营养指导四维体系，推荐心肌梗死后患者参与36次以上监护下运动训练，可降低再梗死风险30%。

急救知识普及

培训患者识别心绞痛（胸骨后压榨性疼痛）、急性心梗（持续30分钟伴冷汗）症状，掌握硝酸甘油舌下含服方法，知晓胸痛发作时立即呼叫急救系统的流程。

综合管理策略

03

生活方式干预措施

根据患者疾病类型（如糖尿病、高血压）制定个性化饮食方案，控制盐、糖、脂肪摄入，增加膳食纤维和优质蛋白比例，推荐地中海饮食或DASH饮食模式。

科学膳食指导

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通过行为干预联合尼古丁替代疗法帮助戒烟，限制酒精摄入（男性每日≤25g，女性≤15g），降低心血管疾病及癌症风险。

戒烟限酒管理

03

依据患者体能状况设计有氧运动（如快走、游泳）和抗阻训练组合，每周至少150分钟中等强度运动，改善代谢指标并增强心肺功能。

规律运动计划

02

引入正念训练、认知行为疗法等心理干预手段，缓解焦虑抑郁情绪