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2025年卫生院家庭医生签约服务工作方案

2025年卫生院家庭医生签约服务工作以“健康守门人”定位为核心，聚焦“防、治、管”一体化服务，围绕辖区常住居民全生命周期健康需求，以重点人群精准管理为突破点，以服务质量提升为落脚点，构建“签约-履约-评价-改进”闭环管理体系，切实增强居民获得感与信任度。具体实施方案如下：

一、服务对象与签约目标

服务对象覆盖辖区内常住居民（含6个月以上流动人口），重点突出“七类人群”：65岁及以上老年人、高血压患者（规范管理）、2型糖尿病患者（规范管理）、孕产妇、0-6岁儿童、持证残疾人、严重精神障碍患者（在管）。2025年总体签约率保持在45%以上，重点人群签约率达75%以上，其中高血压、糖尿病患者签约率100%（规范管理人群），65岁以上老年人签约率80%以上；签约居民电子健康档案动态更新率≥90%，履约率≥85%，重点人群健康管理达标率较2024年提升5个百分点，居民综合满意度≥88%。

二、服务内容与服务包设计

服务内容分为基础服务包与个性化服务包两类，基础服务包为必选内容，个性化服务包由居民自愿选择，体现“共性+个性”服务供给模式。

（一）基础服务包（面向全体签约居民）

1.基本医疗服务：提供常见病、多发病的门诊诊疗服务，优先预约上级医院专家号及检查检验项目；指导合理用药，对长期用药居民每季度至少1次用药依从性评估与调整建议；为行动不便者提供上门首诊（限3公里内，每年≤2次）及用药配送服务（需提前24小时预约）。

2.公共卫生服务：动态更新电子健康档案，确保信息与国家基本公共卫生服务项目数据同步；协助完成国家规定的免费健康体检（如65岁以上老年人年度体检、0-6岁儿童健康管理、孕产妇5次产前检查及2次产后访视等），体检结果3个工作日内反馈并提供解读。

3.健康管理服务：针对不同人群制定分级管理方案。

-高血压患者：每季度1次面对面随访（测量血压、评估症状及并发症风险），每年1次心电图、尿常规检查；通过微信/电话每月至少1次健康指导（饮食、运动、用药提醒）。

-2型糖尿病患者：每季度1次面对面随访（测量空腹血糖、评估糖化血红蛋白控制情况），每年1次眼底检查、足部筛查；指导使用智能血糖仪进行每日自我监测，数据同步至签约平台，医生每周线上审核并反馈。

-65岁以上老年人：每半年1次健康状况评估（认知功能、抑郁状态初筛），每年1次中医体质辨识并提供饮食、运动指导；冬季（12月-2月）每月1次电话随访，重点关注心脑血管疾病高发风险。

-0-6岁儿童：按国家免疫规划提醒接种，每季度1次生长发育评估（身高、体重、视力筛查），1岁内婴儿增加1次家庭访视（指导喂养、早期发展）。

-孕产妇：孕早期（12周前）、孕中期（16-20周、21-24周）、孕晚期（28-36周、37-40周）各1次随访，重点监测血压、体重、胎心；产后3-7天、42天各1次访视，指导产后康复及新生儿护理。

（二）个性化服务包（居民自愿选择，按需付费或医保报销部分费用）

1.慢性病深度管理包（针对血压/血糖控制不佳或合并3种以上慢性病患者）：增加动态血压/血糖监测（72小时）、家庭医生每周1次视频随访、上级医院专科医生远程会诊（每季度1次），费用通过“签约服务费+医保门诊慢特病”支付。

2.中医特色服务包：提供针灸、推拿、艾灸等中医适宜技术（每年6次），中医体质调理方案（3个月周期），中药代煎配送服务（限辖区内）。

3.康复护理包（针对术后恢复期、失能半失能老人）：每月2次上门康复指导（关节活动度训练、转移护理）、压疮预防护理（评估+指导）、家庭病床建立（需经上级医院确认，每床日收取10元护理费，医保报销80%）。

4.智慧健康管理包：免费配备智能手环（血压、心率、睡眠监测）或智能药盒（用药提醒、漏服报警），数据实时同步至签约平台，家庭医生团队每日线上分析并推送健康提示。

三、服务运行机制

（一）签约方式与流程

推行“3+X”签约模式：“3”为固定签约渠道（卫生院门诊签约、村卫生室现场签约、微信公众号/小程序线上签约），“X”为灵活补充（社区活动日集中签约、重点人群上门签约）。签约流程简化为“居民申请-信息核对-服务包选择-签约确认-发放签约卡（含家庭医生姓名、联系电话、服务内容）”5步，全程30分钟内完成。签约周期原则上为1年，到期前1个月由家庭医生团队主动提醒续约。

（二）服务团队建设

以“1+1+N”模式组建家庭医生团队：1名全科医生（或经过转岗培训的临床医生）为团队长，1名护士（或公卫医师）为责任护士，N名辅助人员（包括乡村医生、健康管理师、心理咨询师、上级医院专科医生）。2