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健康情况声明书

本人就自身健康状况，郑重声明如下：

一、声明人基本信息

*姓名：_______________

*性别：_______________

*出生日期：____年____月____日

*联系电话：_______________

*联系地址：_______________

*工作单位/学校（如有）：_______________

二、健康状况声明

本人在此声明，截至本声明签署之日，本人对自身健康状况作出如下真实陈述：

1.当前健康状况：

本人目前身体健康，精神状态良好，无任何已知的、未向相关方披露的可能影响本人履行正常职责（或参与特定活动，或其他具体用途，请根据实际情况填写，下同）的疾病或不适。

2.重大疾病史：

本人既往无严重的、可能影响当前健康状况或履职能力的疾病史，如（但不限于）恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、精神类疾病、传染性疾病（如肝炎、结核等，可根据实际情况调整或增删）等。如曾患有上述提及或其他重大疾病，已向相关方如实告知并提供了必要的医疗证明（如适用）。

3.传染性疾病情况：

本人确认目前未患有法定传染病，近期（通常指过去两周内，可根据实际情况调整）无发热、咳嗽、乏力、腹泻等与传染性疾病相关的典型症状，未被诊断为传染病患者或疑似患者，未被卫生防疫部门要求隔离观察。

4.既往病史与特殊情况：

（如适用）本人曾患有_______________（请填写具体疾病名称，如高血压、糖尿病等慢性病，或特定手术史、过敏史等），目前病情控制情况为_______________（如：稳定，需长期服药，已治愈等）。此情况已向相关方如实告知（如适用）。

5.健康信息真实性：

本人承诺，以上所提供的健康信息均真实、准确、完整，不存在任何虚假陈述或重大遗漏。本人充分理解，提供虚假健康信息可能导致相应的法律责任，并愿意承担由此产生的一切后果。

三、声明人签字

本人已仔细阅读并完全理解本声明书的全部内容，并对本声明书内容的真实性负责。

声明人（签字）：_______________

日期：____年____月____日

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填写说明与注意事项

1.真实准确：填写本声明书时，务必保证所提供信息的真实性、准确性和完整性。任何虚假信息都可能导致法律风险，并影响相关方对您健康状况的判断。

2.针对性调整：本声明书为通用模板，您可根据具体用途（如入职、入学、参加特定活动、办理特定手续等）对“健康状况声明”部分的具体内容进行调整和细化，特别是关于特定疾病史、近期健康状况等方面的描述。

3.清晰规范：请使用正楷或打印方式填写，确保字迹清晰可辨，避免涂改。如有修改，应在修改处签字或按手印确认（如适用）。

4.咨询专业人士：如对声明书中涉及的医学术语或健康状况描述不确定，建议咨询医疗专业人士的意见。

5.法律效力：本声明书一旦签署，即具有相应的法律意义，请务必严肃对待。

希望这份健康情况声明书能满足您的需求。在实际使用时，请结合具体情境和要求进行适当调整。