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2025年家医情景模拟试题及答案

2025年家庭医生情景模拟试题

情景描述：

2025年3月15日上午9:00，某社区卫生服务中心家庭医生诊室，签约居民王某某（女，68岁）由女儿陪同就诊。主诉：“反复胸闷、气促伴乏力1月，加重3天”。患者1月前无明显诱因出现活动后胸闷，爬2层楼即感气促，休息5-10分钟缓解，未重视；近3天静息时也感胸闷，夜间需高枕卧位，偶有咳嗽（无痰），食欲减退，尿量减少（每日约800ml），双下肢轻度水肿。既往史：高血压病10年（最高165/100mmHg），规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近2月因自觉“血压稳定”自行减为隔日1次；2型糖尿病5年（饮食+二甲双胍0.5gtid），未规律监测血糖；否认冠心病、肾炎病史。吸烟史30年（10支/日），已戒3年；偶饮少量黄酒；子女体健，母亲因“心脏病”去世（具体不详）。

第一部分：病史采集（20分）

问题1：作为接诊的家庭医生，需重点补充询问哪些病史信息？请列出10项关键内容及询问目的。

第二部分：体格检查（20分）

问题2：针对该患者主诉及病史，需完成哪些重点体格检查？请列出8项检查项目、操作要点及阳性体征的临床意义。

第三部分：辅助检查分析（20分）

问题3：患者就诊时测血压158/96mmHg，心率92次/分（律齐），随机血糖8.7mmol/L；急查指尖NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）4200pg/ml（参考值＜300pg/ml），心电图示窦性心律，V1-V3导联ST段压低0.1mV。请结合以上结果，分析异常指标的临床意义，并提出需进一步完善的3项检查及理由。

第四部分：诊断与鉴别诊断（20分）

问题4：根据现有信息，初步诊断考虑哪些疾病？需与哪些疾病鉴别？请分别列出并说明依据。

第五部分：处理原则与健康指导（20分）

问题5：针对该患者当前病情，需采取哪些紧急处理措施？长期管理中，家庭医生应如何通过签约服务落实全程健康管理？请分步骤说明。

参考答案

第一部分：病史采集

1.胸闷、气促的具体特点：询问发作频率（每日几次）、持续时间（每次多久）、诱发/缓解因素（与情绪、进食是否相关）、是否放射至肩背部。目的：鉴别心源性（劳力性加重、休息缓解）与肺源性（与呼吸频率相关）胸闷。

2.夜间阵发性呼吸困难情况：是否有入睡后突发气促、坐起后缓解（“夜间阵发性呼吸困难”）。目的：提示左心衰竭。

3.咳嗽性质及痰量：是否为白色泡沫痰或粉红色泡沫痰。目的：粉红色泡沫痰为急性左心衰典型表现。

4.尿量减少的具体变化：发病前每日尿量（约1500ml），目前800ml是否为持续性，有无夜尿增多（＞2次/夜）。目的：评估容量负荷及肾功能状态。

5.双下肢水肿的进展：是否为凹陷性、晨起是否减轻、是否伴眼睑水肿。目的：心源性水肿多为下垂性（下肢）、对称性，肾源性多为眼睑先肿。

6.近期用药及依从性：除氨氯地平减量外，是否漏服二甲双胍？近2月是否自行服用其他药物（如非甾体抗炎药）。目的：降压药不规律使用可能导致血压波动，诱发心衰；NSAIDs可加重水钠潴留。

7.血糖监测情况：近1月是否自测空腹/餐后血糖？最高值多少？是否出现过心慌、出汗等低血糖症状。目的：评估糖尿病控制情况，高血糖可加重心肌代谢负担。

8.既往心血管检查史：是否做过心电图、心脏彩超、冠脉CT？结果如何（如是否有左室肥厚、射血分数降低）。目的：明确基础心脏结构及功能。

9.睡眠及心理状态：近期是否因家庭事件（如子女工作变动）焦虑、失眠？目的：精神压力可诱发或加重心衰。

10.家族心脏病细节：母亲“心脏病”是否为冠心病、扩张型心肌病或高血压性心脏病？目的：评估遗传易感性。

第二部分：体格检查

1.生命体征：复测血压（双侧上肢）、心率（触诊桡动脉+听诊心尖部，判断是否有脉搏短绌）、呼吸频率（观察是否＞20次/分）、体温（排除感染）。操作要点：患者静坐5分钟后测量，取坐位右上臂；意义：血压升高增加心脏后负荷，呼吸增快提示肺淤血。

2.颈静脉充盈度：患者取45°半卧位，观察颈外静脉最高充盈点与胸骨角的垂直距离（正常＜3cm）。操作要点：光线充足，头转向对侧；意义：颈静脉怒张是右心衰竭的典型体征。

3.肺部听诊：重点听双肺底湿啰音（是否随体位变化）、有无哮鸣音。操作要点：由肺尖至肺底，左右对比；意义：肺底湿啰音提示肺淤血，哮鸣音需鉴别心源性哮喘与支气管哮喘。

4.心脏查体：心尖搏动位置（正常第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm）、心界叩诊（是否向左下扩大）、心音（是否有S3奔马律）、杂音（二尖瓣/三尖瓣区是否有收缩期杂音）。操作要点：心尖搏动触诊用小鱼际，叩诊从