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学生慢性病健康管理自查表范本

本自查表并非用于疾病诊断，而是作为日常健康监测、与医疗专业人士沟通的辅助工具，以及制定个性化健康管理计划的参考依据。建议定期填写与回顾，确保健康管理的连续性和有效性。

学生慢性病健康管理自查表

基本信息

项目

内容

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姓名

性别

出生日期

年月日

所在学校及年级

联系电话（家长）

一、已确诊慢性病情况（如有，请详细填写）

疾病名称

确诊时间（年/月）

目前主要治疗方案（药物/非药物）

主治医生及医院

疾病相关注意事项（如饮食、运动禁忌等）

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**用药情况**

**药物名称**

**用法用量（频次、剂量）**

**服药时间（餐前/后）**

**常见不良反应及应对**

二、日常健康状况监测

1.身体症状与不适（近一个月内是否出现以下情况，请在对应□内划“√”，并在备注中说明频率、程度及持续时间）

*□头晕/头痛□胸闷/心悸□呼吸困难□乏力/易疲劳

*□视力模糊/眼干/眼痛□口渴多饮/多尿□体重明显变化（增加/减少）

*□关节疼痛/肿胀□皮肤异常（皮疹、瘙痒等）□肠胃不适（腹痛、腹泻、便秘等）

*□其他（请注明）：

*备注（具体描述）：

2.体重与生长发育（可每月记录一次）

*最近一次体重：kg（年月日）

*最近一次身高：cm（年月日）

*体重变化趋势（稳定/上升/下降）：

*对自身发育状况的感受：

3.生活方式相关

*饮食情况：

*□规律三餐□常吃零食/快餐□偏食/挑食□饮水量充足（约____ml/日）

*饮食中是否注意控制（如低盐、低脂、低糖等，根据具体病情填写）：

*运动习惯：

*□每周运动≥3次，每次≥30分钟□偶尔运动□几乎不运动

*主要运动类型：

*运动后有无不适：

*睡眠情况：

*□睡眠充足（小学生10小时，初中生9小时，高中生8小时）□睡眠不足

*□入睡困难□易醒□多梦

*情绪与心理状态：

*□心情愉悦□偶尔焦虑/紧张□经常感到压力大□兴趣减退

*是否有影响学习和生活的负面情绪：

*其他不良习惯（如有）：□吸烟□饮酒□长时间使用电子产品（每日小时）

三、定期检查与医疗随访

*最近一次体检时间：年月日

*体检中发现的异常指标（如有）：

*最近一次专科复诊时间：年月日

*医生对当前病情的评估及建议：

*是否按医嘱定期复查特定项目（如血糖、血压、血脂等）：□是□否

*（如有，请记录检查项目及最近一次结果）：

四、其他需要关注的健康问题或疑问

*学生自述或家长观察到的其他健康关注点：

*对慢性病管理的困惑或需要帮助的方面：

填写人（学生/家长/教师）：

填写日期：年月日

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使用说明与建议

1.如实填写：请根据学生的实际情况认真、准确填写，这是有效健康管理的基础。

2.定期回顾：建议每月填写一次，或根据医生建议的频率进行更新。通过对比不同时期的记录，可以清晰地看到健康状况的变化趋势。

3.关注异常：当表格中出现“是”或“有”的选项，尤其是涉及身体症状、指标异常时，应予以高度重视。

4.及时沟通：学生如感觉身体不适或有任何健康疑问，应第一时间告知家长和老师。家长应将自查结果与校医或主治医生及时沟通，必要时寻求专业医疗帮助。

5.共同参与：对于年幼学生，家长应协助其完成自查表的填写；对于高年级学生，应鼓励其主动参与自我健康管理，培养责任意识。学校老师可协助督促学生定期完成，并提供必要的支持。

6.妥善保管：建议将历次填写的自查表整理保存，作为就医时的重要参考资料。

希望这份自查表能成为守护学生健康的得力助手，帮助他们在成长的道路上更好地认识自我、管理健康，以充沛的精力迎接学习和生活的挑战。