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2025年中医专长医师资格考核辨证思路题目及答案

题目

患者，男，56岁。反复胃脘疼痛10余年，近1个月来疼痛加重，呈刺痛感，痛处固定，拒按，食后痛甚，入夜尤剧，伴见黑便，面色晦暗，舌质紫暗，有瘀斑，脉涩。请阐述该患者的辨证思路，并给出诊断、治法及代表方剂。

答案

辨证思路

1.辨病依据：患者以反复胃脘疼痛为主症，故可诊断为胃痛。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主的病证，该患者的临床表现符合胃痛的特点。

2.辨证依据

辨虚实：患者病程长达10余年，久病多虚，但此次疼痛加重，痛处固定，拒按，食后痛甚，提示有实证表现。综合考虑，此为虚实夹杂之证，但以实证为主。实证多因邪气阻滞，气血运行不畅所致；虚证可能与久病脾胃虚弱有关。

辨气血：患者疼痛呈刺痛感，痛处固定，入夜尤剧，面色晦暗，舌质紫暗，有瘀斑，脉涩，这些都是瘀血内阻的典型表现。瘀血阻滞胃脘脉络，气血运行不畅，不通则痛，故见刺痛、痛处固定；夜间阳气内藏，阴气较盛，气血运行更加不畅，所以疼痛入夜尤剧；瘀血内阻，新血不生，不能荣养肌肤，故面色晦暗；舌质紫暗、有瘀斑，脉涩均为瘀血之象。

辨兼症：患者伴见黑便，是由于瘀血阻滞脉络，血不循经，溢于脉外，下渗肠道所致。

3.综合辨证：综合患者的症状、体征，可辨证为瘀血停胃证。此证型是由于瘀血阻滞胃脘脉络，气血运行不畅，导致胃脘疼痛。

诊断

中医诊断：胃痛

证型：瘀血停胃证

治法

化瘀通络，理气和胃

代表方剂

失笑散合丹参饮加减。

失笑散：方中五灵脂、蒲黄相须为用，活血祛瘀，散结止痛。五灵脂甘温，入肝经血分，能通利血脉，散瘀止痛；蒲黄甘平，行血消瘀，炒用并能止血。两药合用，可增强活血化瘀、止痛的作用。

丹参饮：丹参活血化瘀，凉血消痈，养血安神；檀香、砂仁行气宽中，和胃止痛。檀香辛温，能行气温中，散寒止痛；砂仁辛温，可行气和中，化湿醒脾。三药合用，既能活血化瘀，又能行气止痛。

加减：若胃痛甚者，可加延胡索、郁金、乳香、没药等以增强活血止痛之力；若黑便不止，可加三七、白及等化瘀止血；若兼见脾胃虚弱，可加党参、白术、茯苓等健脾益气。