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内容

病史汇报

三级医师查房

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病史汇报主要性

是临床医生一项基本功

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病史汇报目标

锻炼医生思维及语言表示能力

考查医生对问病史、查体及对疾病

相关知识认识和掌握程度

并不是考医生“背功”

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熟悉病人病情

掌握好汇报病史内容次序

要有良好心态

病史汇报技巧

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病史汇报内容

普通项目

主诉

现病史

过去史

个人史

体格检验

辅助检验

诊疗

诊疗计划

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①姓名、年纪、性别、职业、住址及入院时间

②主诉和简明现病史

③主要既往史、个人史、婚育史、家族史等内容

④入院时查体情况：生命体征、主要阳性体征,有判别意义阴性体征，应按系统次序表述

⑤辅助检验结果：选择有诊疗意义阳性结果和有判别意义阴性结果

⑥入院后诊疗、诊疗办法、治疗效果、病情演变和当前病人情况

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准备工作

行走规范：由科主任或三级医师率领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入

站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人右侧，住院医师和进修实习医师站在病人左侧

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三级医师查房站位图

查房时各类各级人员所站位置：

（1）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧；

（2）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧；

（3）主管护师和其它人员站在病床一端。

床头

AB

CD

E

F

A（副）主任医师B:主治医师C:住院医师

D:实习（进修）医师E:护理人员F:其它人员

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准备工作

准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需资料，包含病历、试验室检验资料、影像资料和查房必需用具等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）

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各级医生职责

住院医师

主治医师

（副）主任医师

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住院医师

汇报病史：普通情况、主诉、现病史、既往史及其它主要病史，体格检验及医技检验，入院诊疗、诊疗计划等

入院后情况：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情改变和医技检验结果等。

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主治医师

补充和修正病史：对下级医师汇报病史进行补充完善

病例归纳和分析：病史特点归纳、诊疗﹑判别诊疗﹑深入检验和治疗计划及预后等

查房目标：查房中能够起到承上启下作用，提出当前需要处理主要问题

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（副）主任医师

了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评

价，补充问诊

体格检验：体格检验全方面、规范，重点突出

病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围绕需处理主要问题进行指导（如为明确诊疗需深入检验方案，为提升疗效采取治疗办法和预后判断）

结合病例介绍相关进展情况

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对下级医师进行提问或考评，及考评能力和水平

检验病历书写质量（各项签字，检验资料完整）

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查房程序和标准

住院医师查房

应按照“检”、“察”、“问”、“听”、

“记”程序进行，并到达以下标准要求

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检

对新入院病例进行规范检验（即按照体格检验次序和标准要求进行检验）

依据病例实际情况拟订试验室检验计划

依据病例治疗进展及时查体了解病例治疗效果

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察

病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性观察：普通病人一天两次观察，危重病人随时观察

观察内容包含：患者生命体征、自觉症状、情绪改变、心理情况、睡眠饮食情况，病情演变，新症状出现及体征改变等

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问

详细问询病史，不遗漏项目

及时向上级医师提问请示

问询病人接收医疗服务感受和

对疗效评价

针对病例在诊疗进程中问题：

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听

认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗

意见

听取上级医师对病例诊疗指示意见，并

提出自己疑问，主动参加双向提问答辩

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记

副主任以上医师

对新入院病人72h内查房，有统计

每七天对疑难、危重病人最少查房1次，有统计

主治医师

查房一天1次，一周内最少有两次查房统计

住院医师

查房一天2次

对新入院患者应连续统计三天（含首次统计），对病情稳定患者，最少3天统计一次

对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好统计

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