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基本医疗保险基金自查自纠报告

详细内容

一、引言

基本医疗保险基金作为社会保障体系的重要组成部分，关乎广大参保人员的切身利益，其安全与有效使用是医保制度可持续发展的关键。为了确保基本医疗保险基金的安全、规范运行，防范基金风险，本机构严格按照相关政策法规和管理要求，对基本医疗保险基金的使用情况进行了全面、深入的自查自纠工作。通过此次自查自纠，旨在发现问题、分析原因，并采取切实有效的整改措施，进一步提高基金管理水平，保障基金的安全稳定运行。

二、自查自纠工作的组织与实施

1.成立自查自纠工作小组

为确保自查自纠工作的顺利开展，本机构成立了由主要领导任组长，医保部门、财务部门、审计部门等相关部门负责人为成员的自查自纠工作小组。明确了各成员的职责分工，确保自查自纠工作责任到人。工作小组定期召开会议，研究部署自查自纠工作，协调解决工作中遇到的问题。

2.制定自查自纠工作方案

根据国家和地方有关基本医疗保险基金管理的政策法规和要求，结合本机构实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案。方案明确了自查自纠的范围、内容、方法、步骤和时间安排，确保自查自纠工作有章可循、有序推进。

3.开展培训与宣传

组织相关工作人员参加基本医疗保险基金管理政策法规和业务知识培训，提高工作人员的业务水平和风险意识。同时，通过内部宣传栏、微信群等渠道，宣传基本医疗保险基金管理的重要性和相关政策法规，营造良好的自查自纠工作氛围。

三、自查自纠的范围与内容

1.参保登记管理情况

对参保人员的登记信息进行了全面梳理，检查参保登记资料是否完整、准确，是否存在虚假参保、重复参保等问题。重点核实参保人员的身份信息、缴费基数、参保时间等关键信息，确保参保登记信息的真实性和准确性。

2.基金征缴情况

检查基金征缴政策的执行情况，包括缴费基数的核定、费率的确定、征缴方式的选择等是否符合规定。核对征缴数据与财务数据是否一致，是否存在少征、漏征、拖欠等问题。同时，检查是否存在擅自减免参保单位和个人缴费义务的情况。

3.基金支付情况

对医保基金的支付范围、支付标准、支付流程等进行了严格审查。检查是否存在超范围支付、违规支付、虚假报销等问题。重点关注住院费用、门诊特殊病种费用、药品费用等大额费用的支付情况，核实费用的真实性和合理性。查看医疗机构提供的医疗服务是否符合诊疗规范，药品使用是否符合医保目录规定。

4.医疗服务协议管理情况

检查与定点医疗机构和定点零售药店签订的服务协议是否规范、有效，协议条款是否明确双方的权利和义务。监督定点医疗机构和定点零售药店是否严格履行服务协议，是否存在违约行为。对定点机构的医疗服务质量、费用控制、药品管理等方面进行评估，及时发现并处理协议执行过程中存在的问题。

5.内部控制制度执行情况

审查内部管理制度是否健全，包括财务管理制度、业务经办流程、审核审批制度等。检查各项制度是否得到有效执行，是否存在内部控制漏洞。查看财务人员和业务经办人员的职责分工是否明确，是否存在一人多岗、不相容岗位未分离等问题。同时，检查内部审计和监督机制是否发挥作用，是否定期对基金管理情况进行审计和监督。

四、自查自纠发现的问题及原因分析

1.参保登记管理方面

发现部分参保人员的登记信息存在错误或不完整的情况，主要原因是参保登记工作人员在录入信息时粗心大意，审核环节未能及时发现并纠正。此外，由于参保人员流动性较大，部分人员的信息变更未能及时更新，导致登记信息与实际情况不符。

2.基金征缴方面

存在少数参保单位和个人拖欠医保费用的问题。经分析，主要原因是部分参保单位经营困难，资金周转不畅，无法按时足额缴纳医保费用。同时，征缴宣传力度不够，部分参保人员对医保政策和缴费义务认识不足，存在侥幸心理，故意拖欠费用。

3.基金支付方面

发现个别医疗机构存在过度检查、过度治疗、超范围用药等问题，导致医保基金不合理支出。主要原因是部分医疗机构为了追求经济利益，忽视了医疗服务的合理性和规范性。此外，医保部门对医疗机构的监管力度不够，审核手段相对落后，未能及时发现和纠正这些问题。

4.医疗服务协议管理方面

部分定点医疗机构和定点零售药店存在违反服务协议的行为，如串换药品、虚开费用、挂床住院等。这主要是由于协议条款不够完善，对违约行为的处罚力度不够，导致定点机构违规成本较低。同时，医保部门对定点机构的日常监督检查不够深入，未能及时发现和处理这些违规行为。

5.内部控制制度执行方面

内部管理制度存在一些薄弱环节，部分制度执行不够严格。例如，审核审批流程不够规范，存在越权审批、审批手续不全等问题。财务人员和业务经办人员的岗位设置不够合理，存在一定的风险隐患。主要原因是内部控制意识淡薄，对制度执行的监督和考核机制不完善。

五、整改措施及落实情况

1.针对参保登记管理问题

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