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病案员合规化操作规程

文件名称：病案员合规化操作规程

编制部门：

综合办公室

编制时间：

2025年

类别：

两级管理标准

编号：

审核人：

版本记录：第一版

批准人：

一、总则

本规程适用于所有病案员在日常工作中涉及病案管理、信息录入、数据核对等环节的操作。病案员应严格遵守国家相关法律法规和医院规章制度，确保病案信息的准确、完整、及时，保障患者隐私安全。规程要求病案员具备高度的责任心、严谨的工作态度和扎实的专业技能。

二、操作前的准备

1.个人防护：病案员在操作前应穿戴干净的工作服，佩戴医用口罩，必要时佩戴护目镜和手套，以确保个人卫生和防护。

2.设备状态确认：操作前应检查电脑、打印机、扫描仪等设备的电源、网络连接、运行状态等，确保设备正常工作，避免因设备故障导致操作中断。

3.环境检查：操作前应对工作环境进行清洁消毒，保持室内通风良好，确保操作区域无灰尘、杂物，避免因环境因素影响操作质量。

4.材料准备：提前准备好所需的病案、病历夹、书写工具、标签、文件夹等材料，确保操作过程中所需物品齐全。

5.认证登录：病案员应使用自己的用户名和密码登录系统，确保操作过程中的数据安全，防止他人篡改或泄露患者信息。

6.检查工作清单：操作前应核对工作清单，确认当天的操作任务、病案数量、紧急任务等，确保按照计划有序进行。

7.患者隐私保护：病案员应充分了解并遵守患者隐私保护规定，对病案信息严格保密，不随意透露给无关人员。

8.指令熟悉：病案员应熟悉本规程及相关政策法规，了解操作流程和注意事项，确保操作过程中无违规行为。

9.考勤打卡：操作前病案员需进行考勤打卡，记录工作时间，确保考勤制度的执行。

10.紧急预案：熟悉并掌握突发事件应急预案，如系统故障、设备损坏、患者隐私泄露等情况的处理流程。

11.沟通协调：操作前与相关人员（如医生、护士、管理人员等）进行沟通，确保信息畅通，协同完成任务。

12.培训与指导：新入职或转岗病案员应在操作前接受专业培训，熟悉操作规程，由有经验的病案员进行现场指导。

三、操作的先后顺序、方式

1.操作顺序：

a.病案接收：病案员在接收病案时，应核对病案编号、患者姓名、入院日期等信息，确保病案完整无误。

b.病案整理：按照病案编码顺序整理病案，确保病案排列整齐，便于查找。

c.信息录入：根据病案内容，准确、及时地录入电子病历系统，包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息等。

d.数据核对：对录入的信息进行核对，确保数据的准确性。

e.病案归档：完成信息录入和核对后，将病案归档至指定位置，确保病案的安全存储。

f.病案备份：定期对病案数据进行备份，以防数据丢失或损坏。

2.作业方式：

a.手动操作：病案员在整理病案、归档病案等环节应采用手动操作，确保病案的安全和完整性。

b.电脑操作：在信息录入、数据核对等环节，应使用电脑进行操作，提高工作效率和准确性。

c.扫描录入：对无法直接录入电子病历系统的病案，应采用扫描方式，确保信息不丢失。

3.异常处置：

a.病案缺失：发现病案缺失时，应立即上报上级领导，并协助查找。

b.信息错误：如发现录入信息错误，应立即更正，并记录错误原因和更正过程。

c.系统故障：遇系统故障时，应暂停操作，等待技术支持人员处理，确保数据安全。

d.患者隐私泄露：如发生患者隐私泄露事件，应立即停止操作，启动应急预案，并报告上级部门。

e.病案损坏：发现病案损坏时，应立即上报，并采取相应措施进行修复或复制。

4.操作规范：

a.操作过程中，病案员应保持专注，避免因分心导致操作错误。

b.操作完成后，病案员应进行自我检查，确保操作符合规范要求。

c.定期对操作过程进行总结和反思，不断优化操作流程，提高工作效率。

四、操作过程中设备的状态

1.正常状态指标：

a.电脑：运行稳定，无蓝屏、死机等现象，响应速度快，系统运行流畅。

b.打印机：打印输出正常，无卡纸、断纸、打印质量差等问题。

c.扫描仪：扫描速度快，图像清晰，无卡顿现象。

d.网络设备：网络连接稳定，无掉线、延迟等现象。

e.安全设备：如防火墙、杀毒软件等正常运行，无异常警报。

2.异常现象识别：

a.电脑：出现蓝屏、死机、频繁重启、程序运行缓慢等。

b.打印机：打印过程中出现卡纸、断纸、打印质量下降、打印机不响应等。

c.扫描仪：扫描速度慢、图像模糊、扫描过程中卡顿等。

d.网络设备：网络连接不稳定、频繁掉线、网络延迟等。

e.安全设备：防火墙或杀毒软件出现异常警报、系统提示有病毒攻击等。

3.状态监测方法：

a.观察法：病案员应定期检查设备外观，观察是否存在异常现象。

b.试运行法：对电脑、打印