5why分析法经典案例.docxVIP

5why分析法经典案例

5why分析法，又称“五问法”，由日本丰田汽车公司创始人丰田喜一郎提出，其核心逻辑是：针对一个问题连续追问“为什么”，通常经过5次（或多于5次）追问，层层剥离表面现象，最终找到问题的根本原因。这种分析法的精髓不在于严格限定“5次”追问，而在于通过持续溯源，打破“头痛医头、脚痛医脚”的表层解决思维，实现对问题的根本性解决。它广泛适用于生产制造、质量管理、运营管理、个人成长等多个领域。本文选取生产事故、服务投诉、安全事故、产品故障、运营效率五类经典案例，详细拆解5why分析法的应用过程，提炼实践要点，为各类问题的分析与解决提供参考。

案例一：生产制造领域——丰田汽车发动机异响问题

一、问题呈现

丰田汽车某生产线在批量装配发动机后，质检环节发现有10%的发动机启动后存在异常异响，异响声音清脆，且在发动机怠速运转时尤为明显。若该问题流入市场，将引发客户投诉，影响品牌信誉，生产线不得不暂停部分工位进行排查，造成日均20万元的产能损失。

二、5why逐层追问与分析

第1问：为什么发动机启动后会出现异常异响？技术人员通过拆解异响发动机并对比正常发动机，发现异响来源于活塞与气缸壁之间的摩擦。进一步测量间隙数据，发现异响发动机的活塞与气缸壁配合间隙为0.3mm，而标准配合间隙应为0.15-0.2mm，间隙过大导致活塞在气缸内运转时产生晃动摩擦，从而发出异响。

第2问：为什么活塞与气缸壁的配合间隙会过大？追溯该批次活塞与气缸的加工环节，发现活塞的外径尺寸偏小。抽检该批次活塞，平均外径为89.8mm，而标准外径应为90.0-90.05mm，活塞尺寸未达到标准要求，导致与标准尺寸的气缸配合后间隙过大。

第3问：为什么该批次活塞的外径尺寸会偏小？排查活塞加工设备，发现加工活塞的数控车床刀具存在磨损。查看刀具使用记录，该刀具已连续使用8小时，而根据设备操作规程，该型号刀具的正常使用寿命为4小时，超期使用导致刀具刃口磨损，切削精度下降，加工出的活塞外径偏小。

第4问：为什么刀具会超期使用4小时？询问车床操作人员及查看生产排班记录，发现当天早班操作人员因临时接到加急生产任务，为了赶进度，未按规程在刀具使用4小时后进行更换，而是选择继续使用直至完成加急任务，且未向班组长报备超期使用情况。

第5问：为什么操作人员可以随意超期使用刀具，且未被及时发现？深入调研管理流程后发现，该生产线虽制定了刀具更换规程，但缺乏有效的监督机制：一是未在数控车床上安装刀具使用时长预警装置，无法自动提醒操作人员更换刀具；二是班组长的巡检频率为每2小时一次，但当天早班班组长因处理其他设备故障，未按规定进行巡检，未能及时发现操作人员的违规行为；三是加急生产任务的调度流程不规范，仅口头通知操作人员赶进度，未对生产过程中的规程执行情况提出明确要求。

三、根本原因与解决措施

（一）根本原因

生产管理体系存在漏洞，具体表现为：刀具使用缺乏自动预警机制、现场巡检监督不到位、加急生产任务调度未兼顾规程执行，最终导致操作人员违规超期使用刀具，加工出尺寸不合格的活塞，引发发动机异响问题。

（二）解决措施

立即更换该批次所有超期使用的刀具，对已加工的活塞进行全检，筛选出尺寸不合格的产品进行返工或报废，对已装配的发动机进行全检，拆解异响产品并更换合格活塞。

在所有数控车床上安装刀具使用时长预警系统，当刀具使用接近寿命上限时，系统自动发出声光预警，同时将预警信息同步至班组长的终端设备。

优化班组长巡检制度，将巡检记录纳入电子系统，要求巡检时扫码确认，确保巡检流程落地；针对加急生产任务，制定专项调度流程，明确任务优先级、规程执行要求及监督责任人，避免为赶进度而违规操作。

对全体操作人员开展操作规程培训，重点强调超期使用设备、刀具的危害，同时建立违规操作处罚与合规操作奖励机制，强化操作人员的规则意识。

四、案例启示

生产制造领域的问题往往看似是产品或设备问题，实则根源在管理流程或人员行为。5why分析法帮助团队跳出“更换不合格活塞”的表层解决方案，找到“管理监督缺失”的根本症结。企业在应用时需结合技术检测与流程调研，避免仅停留在设备或产品层面，忽视管理体系的漏洞。

案例二：服务运营领域——连锁超市客户投诉水果不新鲜问题

一、问题呈现

某连锁超市月度客户投诉数据显示，“水果不新鲜”的投诉量环比上升50%，主要投诉内容为：购买的草莓、蓝莓等浆果类水果表皮发皱、有异味，苹果、橙子等瓜果类水果口感发面、水分流失，部分客户因水果不新鲜要求退货，甚至表示将转至其他超市购物，影响了超市的客户留存率。

二、5why逐层追问与分析

第1问：为什么客户购买的水果会不新鲜？超市运营团队对在售水果进行抽样检查，并追溯库存记录，发现不新鲜的水果多为库存积压超过3天的产品。其中浆果类水果的保质期通常为2-3天，库存积