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拒绝转院知情同意书

患者姓名:

性别:

年龄:

住院号:

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人现在我院科住院治疗。

目前初步诊断为：__________________________________________________________

__________________。

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。

医护人员签名：__________签名日期：年月日时分

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解了患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和一切后果由本人承担。

患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日