手术权限申请审批表及手术资质授权书.docx

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手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术权限申请审批表

一、申请人信息

姓名：[申请人姓名]

性别：[具体性别]

出生年月：[出生年月日]

民族：[所属民族]

医师资格证书编号：[具体编号]

医师执业证书编号：[具体编号]

所在科室：[科室名称]

专业技术职务：[如主治医师、副主任医师等]

从事本专业工作年限：[X]年

联系电话：[手机号码]

电子邮箱：[邮箱地址]

二、申请手术权限级别及范围

1.申请手术级别

根据《医疗机构手术分级管理办法》，申请[具体手术级别，如一级、二级、三级、四级]手术权限。

2.申请手术范围

手术名称：详细列举申请

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