医疗质量管理和持续改进专项方案.docVIP

医疗质量管理和连续改善方案?

为不停提升医院医疗质量水平，确保医疗安全，依据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委医疗质量安全综合检验细则》要求，特制订我院医疗质量管理和连续改善方案?。

一、健全完善医院质量管理体系

（一）医疗质量和安全管理委员会

院长是医院医疗质量第一责任人。医疗质量和安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。

主任委员：略

副主任委员：略

（二）医疗质量控制科

科长：略

干事：略

工作职责：

1.接收主管院长领导，落实实施医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。

2.制订医疗质量管理和连续改善方案，确定考评指标、考评措施、每个月进行检验和绩效挂钩。?

3.制订医疗质量关键步骤关键部门和岗位管理措施，最少每三个月有针对性进行抽查，对存在较大缺点者经过季刊给予通报；

4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，关键医疗指标、满意度调查等进行通报；

5.制订临床路径实施方案并付诸实施，不停扩大路径病种，加强科室路径管理资料整理和保留、路径缺点原因查找和改善。

6.根据三甲复审实施方案，立即督导检验、汇总自查结果，立即汇报院领导；组织检验、督导落实，全力以赴经过三甲复审。

7.加强病历质控，关键关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写规范性、内涵性、立即性进行检验、分析、总结，对病例存在问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例接收、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；

8.最少六个月召开一次医疗质量和安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及和医技科室沟通会，建立长久有效沟通联络机制，使医疗质量不停连续改善；

9.制作临床科室9大统计本模板，规范统计格式及要求，督导检验，和绩效挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组

科室质量控制小组是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是

科室医疗质量第一责任人。科室质控小组职责以下：?

1、主任是科室医疗质量管理第一责任人。科室医疗质量控制

小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。?

科室建立《质控小组活动统计本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例统计本》、

《危重病例抢救登记和上报统计本》、《业务学习和培训统计本》、《术前病例讨论统计本》、《危急值登记本》。

3、对关键制度及十项安全目标实施情况定时进行检验，发觉问题立即查找原因并主动改善。

4、开展新技术新业务扩大路径病种；临床路径实施小组每个月常规统计病种评价相关指标数据，依据质量改善提议制订改善方法并付诸实施。

5、在国家中医药管理局诊疗方案基础上，结合本专业、本科室特点及发展计划，制订本科室最少三个优势病种中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每十二个月进行优化和完善和应用。严格根据《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。

6、根据“住院病历质量评价用表”及国家中管局、卫生部

《中医病历书写基础规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》要求，认真检验每一份出院病历。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检验质控后签字确定。

（四）明确职责

1．门诊医师

⑴．严格实施首诊医师负责制。

⑵．问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。

⑶．门诊病历书写完整、规范、正确，有西中医诊疗。

⑷．合理检验，申请单书写规范。

⑸．具体用药在病历中记载。

⑹．药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。

⑺．处方书写合格。

⑻．住院证项目填填全,诊疗根据ICD-10规范书写；须有中西医双重诊疗。

2．病房住院医师

⑴.病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。

⑵.按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计8h完成，急诊病人术前完成）。

⑶.严格根据卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基础规范》及《病历书写基础规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。

⑷.二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。

⑸.按《诊疗常规》及临床路径制订初步诊疗方案。对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。按要求时间及要求完成病