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2025医院医保基金使用情况自查自纠总结报告

2025年，我院高度重视医保基金的使用管理，严格按照国家及地方医保政策法规要求，持续强化医保基金使用的规范与监管。为进一步加强医保基金的合理使用，确保医保基金安全，我院开展了全面深入的医保基金使用情况自查自纠工作，现将具体情况总结如下：

一、自查自纠工作开展情况

（一）组织部署

为确保自查自纠工作顺利开展，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、各临床科室负责人等为成员的医保基金使用自查自纠工作领导小组。领导小组多次召开专题会议，明确各部门职责分工，制定详细的自查自纠工作方案，确保自查自纠工作有序推进。

（二）宣传培训

为提高全院职工对医保政策法规的认识和理解，我院组织了多场医保政策法规专题培训，邀请医保部门专家进行授课，对医保基金使用相关政策法规、医保服务协议等进行详细解读。同时，通过医院内部网站、微信公众号、宣传栏等多种渠道，广泛宣传医保政策法规和自查自纠工作的重要性，营造了良好的自查自纠工作氛围。

（三）全面自查

按照自查自纠工作方案，我院各部门、各科室对照医保政策法规和医保服务协议，对医保基金使用情况进行了全面深入的自查。自查内容包括医保费用结算、医疗服务行为、药品和耗材使用、医保信息系统管理等方面。各部门、各科室认真梳理医保基金使用过程中存在的问题，建立问题台账，明确整改措施和整改责任人。

（四）整改落实

针对自查发现的问题，我院及时召开专题会议进行研究分析，制定切实可行的整改措施，明确整改期限，确保问题整改到位。同时，加强对整改工作的监督检查，定期对整改情况进行跟踪评估，确保整改工作取得实效。

二、医保基金使用基本情况

（一）医保费用结算情况

2025年112月，我院医保结算总费用为[X]万元，其中城镇职工医保费用为[X]万元，城乡居民医保费用为[X]万元。医保报销比例达到[X]%，较上一年度提高了[X]个百分点。

（二）医疗服务行为情况

我院严格执行医疗服务规范和诊疗指南，合理检查、合理治疗、合理用药。全年门诊人次为[X]人次，住院人次为[X]人次，平均住院日为[X]天，较上一年度缩短了[X]天。药占比为[X]%，较上一年度下降了[X]个百分点。

（三）药品和耗材使用情况

我院严格执行药品和耗材采购管理制度，加强对药品和耗材的采购、验收、储存、使用等环节的管理。全年药品采购总金额为[X]万元，其中医保目录内药品采购金额为[X]万元，占比为[X]%。高值医用耗材采购总金额为[X]万元，较上一年度下降了[X]%。

（四）医保信息系统管理情况

我院医保信息系统运行稳定，数据传输及时准确。全年医保信息系统上传数据准确率达到[X]%，医保费用结算及时率达到[X]%。同时，我院加强对医保信息系统的安全管理，建立了完善的信息安全管理制度，确保医保信息系统安全可靠运行。

三、自查发现的问题

（一）医保费用结算方面

1.部分医保费用申报存在错误。由于医保政策法规不断更新，部分医保经办人员对新政策理解不透彻，导致医保费用申报时出现错误，如费用项目归类错误、报销比例计算错误等。

2.医保费用结算不及时。部分医保患者出院后，由于各种原因未能及时办理医保结算手续，导致医保费用结算不及时，影响了医保基金的正常使用。

（二）医疗服务行为方面

1.存在过度检查现象。部分医生为了规避医疗风险，在诊疗过程中存在过度检查的情况，如不必要的重复检查、扩大检查范围等，增加了患者的医疗费用和医保基金的支出。

2.医疗服务记录不完整。部分医护人员在医疗服务过程中，对患者的病情记录、诊疗过程记录等不够完整、准确，导致医保审核时出现问题，影响了医保费用的报销。

（三）药品和耗材使用方面

1.药品使用不合理。部分医生在临床用药过程中，存在不合理用药的情况，如无指征用药、超剂量用药、重复用药等，增加了患者的药品费用和医保基金的支出。

2.高值医用耗材使用管理不规范。部分科室在高值医用耗材的使用过程中，存在使用记录不完整、审批手续不齐全等问题，导致高值医用耗材的使用难以监管，增加了医保基金的风险。

（四）医保信息系统管理方面

1.医保信息系统数据质量有待提高。由于部分医保经办人员操作不规范，导致医保信息系统中的患者信息、费用信息等存在错误、缺失等问题，影响了医保费用的结算和审核。

2.医保信息系统安全管理存在漏洞。部分医护人员对医保信息系统的安全意识淡薄，存在随意泄露医保信息、使用弱密码等问题，增加了医保信息系统的安全风险。

四、整改措施及成效

（一）医保费用结算方面

1.加强医保政策法规培训。定期组织医保经办人员参加医保政策法规培训，邀请医保部门专家进行授课，提高医保经办人员对医保政策法规的理解和掌握程度，确保医保费用申报准确无误。

2.优化医保结算流程。建立医