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中医病例书写与分析模板大全

夫病历者，医案之谓也，乃医者诊疗疾病过程之真实记录，是中医理法方药辨证论治的具体体现，亦是医学教学、科研及法律之重要依据。一份规范、详尽、高质量的中医病历，不仅能反映医者的学术水平与临床经验，更能为患者后续治疗提供宝贵参考。本大全旨在提供一套系统、实用的中医病例书写与分析模板，以期为同道提供借鉴，共同提升中医临床诊疗记录之水准。

一、中医病历书写基本原则

1.整体观念，辨证论治：病历书写应始终贯穿中医整体观念，全面收集四诊信息，综合分析，辨证求因，审因论治。

2.客观真实，准确完整：记录内容必须客观反映患者病情及诊疗经过，数据准确，项目完整，避免主观臆断与遗漏。

3.重点突出，条理清晰：主次分明，详略得当，逻辑性强，文字简练，字迹工整（若手写），语句通顺。

4.规范统一，术语准确：使用规范的中医术语，病名、证型、治法、方药等表述应符合国家标准或行业规范。

5.及时书写，签名负责：诊疗结束后应及时完成病历书写，并由接诊医师签名，对病历内容负责。

二、中医病历书写模板

（一）中医门诊初诊病历模板

一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]民族：[民族]

婚况：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[职业]

籍贯/现住址：[籍贯/现住址]

就诊时间：[年月日时分]

接诊医师：[医师姓名]

主诉

[患者最主要的痛苦或不适，包括症状、部位、性质及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20字。]

例如：咳嗽咳痰反复发作[时间]，加重[时间]。

现病史

[详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及当前主要症状和体征。]

1.起病情况：[何时、何地、因何（或无明显诱因）起病，起病急缓。]

2.主要症状特点：[围绕主诉详细描述各症状的性质、部位、程度、出现时间、持续时间、诱发或缓解因素，以及症状间的关系。]

*寒热：[有无恶寒发热，寒热特点，持续时间，与其他症状关系。]

*汗：[有无汗出，汗出部位、时间、性质、量多少。]

*头身：[有无头痛、头晕，身痛部位、性质；有无肢体麻木、沉重、乏力等。]

*二便：[大便次数、性状、颜色、气味，有无腹痛、里急后重；小便次数、颜色、量、有无尿频尿急尿痛。]

*饮食口味：[食欲好坏，食量多少，有无偏食；口中有无异常味觉（苦、甜、酸、咸、淡、腻）或气味。]

*胸腹：[有无胸闷、胸痛、心悸、气促；有无胃脘痞满、胀痛、嗳气、泛酸、恶心呕吐；有无腹痛、腹胀、胁痛等。]

*耳目：[有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目痒、视物模糊等。]

*睡眠：[睡眠质量，有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。]

*情绪：[有无烦躁、易怒、抑郁、焦虑、恐惧等。]

3.伴随症状：[与主要症状同时或先后出现的其他症状。]

4.诊治经过：[发病后曾在何处就诊，做过何种检查（如血常规、影像学等，简述结果），诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。]

5.刻下症：[患者当前所有不适症状的详细描述，是辨证论治的主要依据。可参照上述主要症状特点进行记录，但更侧重于当前状态。]

既往史

[平素体健状况，有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病、冠心病等），有无传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物）等。]

个人史

[出生地及长期居住地，生活习惯（饮食偏嗜、烟酒茶癖好、作息规律等），职业及工作环境，有无特殊不良接触史。]

婚育史

[男性：婚否，结婚年龄，配偶健康状况。

女性：月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经、带下情况），婚育史（结婚年龄、孕产胎次、末次月经时间或绝经年龄）。]

家族史

[父母、兄弟姐妹、子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病或重大疾病史。]

四诊资料

1.望诊：

*神色形态：[神志是否清楚，精神状态（充沛、萎靡、烦躁等），面色（红润、淡白、萎黄、晦暗等），形态（胖瘦、强弱、体型特点）。]

*局部望诊：[头面、五官、颈项、躯体、四肢有无异常；皮肤有无斑疹、疮疡、结节、肿胀、色泽改变等。]

*舌象：[舌质（淡红、淡白、红、绛、紫暗等），舌体（大小、胖瘦、有无齿痕、裂纹、芒刺），舌苔（有无、颜色、厚薄、干湿、腐腻、剥落等），舌下络脉（颜色、粗细、有无迂曲）。]

2.闻诊：

*声音：[语声（洪亮、低微、嘶哑），呼吸（平稳、急促、喘促、气微），咳嗽（有力、无力、有无痰声），嗳气、呃逆、肠鸣等有无异常声音。]

*气味：[有无特殊口气、体气、分泌物及排泄物气味。]

3.问诊：[已融入现病史及刻下症，此处可简述或强