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中国扶贫医疗救助申请表.pdf

中国扶贫医疗救助申请表.pdf

    中国扶贫医疗救助申请表(表格一)

    填表日期：2025年11月9日编号：

    申请人姓名性别年龄民族

    身份证号码联系电话(一寸照片)

    文化程度申请救助金额

    户口所在地

    家庭主要成员、家庭主要收入

    家

    庭

    情

    况

    疾病类型、发病时间、治疗情况、医疗费用

    病

    况

    介

    绍

    备注：1.申请表请认真填写，字迹端正；

    2.提供申请人身份证复印件(正反两面)一张；

    3.邮寄地址：北京市朝阳区东四环中路41号嘉泰国际大厦A座1814室

    中国扶贫开发协会产业扶贫委员会医疗救助项目办公室(收)

    邮编：100025

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