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大咯血诊断规范中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会

第一章大咯血定义第二章肺血管解剖与咯血的关系第三章大咯血的病因第五章大咯血的救治方法目錄第四章大咯血的诊断方法

大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相似，往往依赖于对咯出血液的定量估计。如单次咯血量不小于100ml、24h内咯血量不小于400ml、48h咯血量不小于600ml或老年人心肺功能差，24h内咯血量不小于100ml等等均认为是大咯血，但这一出血量难以精确估计。因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及也许导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。大咯血约占所有咯血患者的5%，一般提醒存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的重要原因。

目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或措施不妥，导致大咯血的病死率居高不下。因此，对于大咯血的诊断与治疗需规范化。经中国医师协会整合呼吸专业委员会组织国内有关专家，结合临床经验及有关文献并通过整顿讨论后制定此规范点。

肺血管解剖与咯血的关系肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。肺动脉是一种低压、低阻系统，其血容量较大，虽然血流增长血压也不会明显升高，假如是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血;但假如是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，急救成功率较低。支气管动脉是一种高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。假如支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。只要保持呼吸道畅通，不发生窒息死亡，患者就有救治的但愿。

临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定急救措施会有较大的协助。

大咯血的病因咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、肺癌被认为是大咯血最常见的原因。尽管医学在不停进步和发展，仍有高达20%的患者未发现明显病因，被归类为隐源性大咯血。

1、肺结核及其有关并发症是大咯血的最常见病因。2、支气管扩张症的病理特性是支气管扩张及慢性感染。反复细菌感染，尤其是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等感染导致支气管动脉扭曲、动脉瘤形成后，动脉破裂可导致大量、迅速且致命的大咯血。3、真菌感染：在空洞性肺疾病或伴有明显免疫克制的真菌感染患者中常见。空洞形成合并霉菌感染大多为曲霉菌空洞周围往往会围绕有扩张的支气管动脉或肋间动脉，极易破裂发生大出血。在免疫缺陷的患者中，侵袭性真菌感染所引起的大咯血并不多见。而是在中性粒细胞缺乏恢复之后，感染局部的炎症增强会引起血管破裂而引起大咯血。4、其他肺部感染也可出现大咯血，尤其是多种感染引起的肺脓肿、坏死性肺炎形成空洞者。感染

1、任何类型肺癌均可出现咯血，中央气道腔内肿瘤及肿瘤空洞形成者发生大咯血概率较高。2、任何转移到支气管腔内或肺实质的肿瘤也可导致大咯血。3、新型抗血管生成药物，如贝伐珠单抗等可使肿瘤出现坏死、空洞而导致大咯血。肿瘤

1、血管炎引起出血占一定比例，可以体现为大咯血，也可以体现为弥漫性肺泡出血。2、弥漫性肺泡出血伴有进行性的低氧血症和呼吸衰竭，部分病人咯血量也许不多，甚至不咯血，但会出现进行性贫血和低氧血症，病死率高。自身免疫疾病

1、许多有创性检查可损伤肺血管引起大咯血，其重要原因是操作导致肺动脉或支气管动脉破裂。2、经支气管镜检查和治疗、多种技术引导的经皮穿刺活检术、放射性粒子植入、经皮肺射频消融术等均有引起大咯血的报道。3、长期气管造口的患者也许出现气管-无名动脉瘘，可引起致死性大出血。医源性

血液系统疾病心血管疾病创伤

大咯血的诊断措施病史及体格检查：通过病史理解大咯血量，对明确诊断非常重要。同步临床评估中应注意问询既往史，尤其是感染史、呼吸系统、心脏病、自身免疫性疾病及出血性疾病史。体格检查时应认真记录提醒大咯血来源于何侧肺的有关体征，并应当注意充血性心力衰竭或恶性肿瘤的体现。鉴别出血是源自咯血还是呕血。

大咯血的诊断措施试验室检查:初始评估应包括完整的血尿便常规、血型、凝血功能、肝肾功能等试验室检查。这些检查可提醒大咯血的病因，如凝血功能异常、自身免疫性肺-肾综合征等。此外，应根据也许病因进行对应的试验室检查。

大咯血的诊断措施影像学检查:影像学检查是大咯血诊断的基础。胸部CT扫描是咯血最重要的影像学检查措施，增