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儿科常见病诊断流程及编码应用指南

在儿科临床实践中，准确的诊断是有效治疗的前提，而规范的疾病编码则是医疗质量控制、数据统计分析、医保付费以及临床科研的基础。儿童由于其生理结构和免疫系统的特殊性，疾病谱与成人存在显著差异，且病情变化迅速，这对儿科医生的诊断思维和编码能力均提出了较高要求。本指南旨在梳理儿科常见病的诊断流程，并结合编码实践，为临床工作者提供实用参考，以期提升儿科诊疗规范化水平。

一、儿科常见病诊断流程的基本原则与思维方法

儿科疾病的诊断过程，是一个从现象到本质、从感性到理性的认识过程。相较于成人，儿童，特别是婴幼儿，往往无法准确表达自身不适，因此病史采集的完整性、体格检查的细致程度以及对病情变化的敏锐观察显得尤为重要。

（一）诊断思维的建立

1.整体观念与系统思维：儿童是一个不断生长发育的整体，各系统器官功能相互影响。诊断时需全面考虑患儿的年龄、生长发育阶段、营养状况、免疫功能以及社会家庭环境等因素。

2.常见病优先原则：在基层医疗机构或初步诊断阶段，应首先考虑本地区、本季节的常见病、多发病。

3.动态观察与验证：儿童病情变化快，初步诊断后需密切观察病情演变，及时调整诊断思路。对于治疗效果不佳或病情复杂的患儿，应及时进行鉴别诊断或转诊。

4.重视流行病学资料：如传染病的流行季节、接触史等对诊断具有重要提示意义。

（二）诊断基本流程

1.详细询问病史：

*主诉与现病史：准确记录发病时间、主要症状及其特点（性质、部位、程度、诱发及缓解因素、发展趋势）、伴随症状、诊治经过及效果。对于婴幼儿，需由家长或监护人代述，应注意引导其准确描述。

*个人史：包括出生史（胎龄、分娩方式、出生体重、有无窒息等）、喂养史（喂养方式、辅食添加情况）、生长发育史（体格、智力、语言发育里程碑）、预防接种史。

*既往史：既往疾病史、手术史、过敏史。

*家族史：父母健康状况、家族中有无类似疾病患者、遗传性疾病史。

*社会环境与接触史：有无传染病接触史、有无毒物、药物接触史等。

2.全面体格检查：

*一般状况：精神状态、意识、面色、呼吸、体温、脉搏、血压、体重、身高（长）、头围等，初步判断病情轻重。

*系统检查：按顺序进行，重点关注与主诉相关的系统。检查时动作轻柔，注意保暖，对婴幼儿可适当分散其注意力以配合检查。特别注意皮肤黏膜（皮疹、出血点、黄疸）、淋巴结、前囟（婴幼儿）、口腔（黏膜、扁桃体）、心肺听诊、腹部触诊（肝脾大小、包块）及神经系统体征。

3.合理选择辅助检查：

*常规检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血，根据病情选择。

*生化及免疫学检查：如血生化、电解质、血糖、心肌酶谱、特定病原体抗体检测等。

*病原学检查：如咽拭子、痰、粪、血培养，病毒抗原/核酸检测等，对感染性疾病的确诊至关重要。

*影像学检查：X线、超声、CT、MRI等，应根据临床需要合理选择，注意辐射防护，尤其是对婴幼儿。

*其他特殊检查：如心电图、脑电图、肺功能等。

辅助检查的选择应基于临床初步判断，避免盲目检查，同时要考虑检查的可行性、安全性及患儿的耐受性。

4.综合分析与诊断：

*将病史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，去伪存真，抓住主要矛盾。

*提出初步诊断，明确疾病的病因、部位、性质、严重程度及并发症。

*若诊断不明确，应列出可能的鉴别诊断，并进一步选择检查或观察以明确诊断。

（三）常见症状的鉴别诊断思路举例

*发热：是儿科最常见症状之一。需结合热型、伴随症状（咳嗽、流涕、咽痛、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛等）、体征及辅助检查（血常规、CRP、PCT等炎症指标，病原学检查，影像学检查）综合判断。常见病因包括感染性（病毒、细菌、支原体等）和非感染性（风湿免疫性疾病、肿瘤、川崎病等）。

*腹泻：重点关注大便性状、次数、量，有无脱水征，结合流行病学史（如轮状病毒肠炎多见于秋冬季节）、喂养史。需鉴别感染性（病毒、细菌、真菌、寄生虫）与非感染性（饮食因素、气候因素、乳糖不耐受、过敏等）。

*咳嗽与喘息：注意咳嗽性质（干咳、湿咳）、程度、时间规律，喘息的诱因、发作特点。结合肺部听诊（啰音、哮鸣音）、胸片等检查，鉴别上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、哮喘、异物吸入等。

二、儿科常见病编码应用基本原则与示例

疾病分类与编码是将疾病名称转换为国际统一的代码，目前我国主要采用《国际疾病分类第十次修订本临床版》（ICD-10-CM）。准确的编码对于医疗付费、医疗质量评价、疾病监测和临床研究至关重要。

（一）编码基本原则

1.准确性：编码应基于临床医生作出的明确诊断，力求精准反映疾病的病因、部位、临床表现、病理改变及分期分型。避免使用“症状待查”、“发热原