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医疗卫生服务合同

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]，统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]，地址：[填写医疗机构详细地址]，法定代表人/主要负责人：[填写姓名]。

乙方（患者/受益人）：[填写患者姓名]，身份证号/护照号：[填写身份证号或护照号]，地址：[填写患者详细地址]，联系电话：[填写联系电话]。

（若乙方为患者授权代理人，需增加：乙方系甲方患者[填写患者姓名]的[填写关系，如：法定代理人/指定代理人]，根据患者授权，代为签署本合同。）

鉴于甲方具有合法的医疗服务资质，同意为乙方提供医疗卫生服务；乙方自愿到甲方就医，接受相关医疗卫生服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经协商一致，订立本合同，以资共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.1甲方为乙方提供以下医疗卫生服务：

（1）根据乙方病情需要，提供的门诊诊疗服务，包括但不限于问诊、体格检查、开具处方、化验检查、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、特殊检查等；

（2）根据乙方病情需要，提供的住院服务，包括住院期间的诊疗、护理、手术（若需）、治疗、康复、用药等；

（3）甲方根据乙方具体情况，可能提供的其他合理医疗服务，具体以甲方实际提供为准。

1.2服务方式为[选择并填写：门诊服务/住院服务/其他：具体说明]。

1.3服务标准：甲方提供的医疗服务应符合国家及地方相关医疗服务规范、技术操作规程及行业标准，确保服务质量。

第二条服务期限/次数

2.1本合同约定的服务期限自[填写服务起始日期]起，至[填写服务终止日期]止。

2.2或，本合同约定的服务次数为[填写次数]次，自首次服务日起计算。

2.3或，本合同仅约定甲方为乙方提供[填写具体服务项目，如：XX检查、XX治疗]，服务次数/期限按实际发生/完成为准。

第三条服务费用及支付

3.1甲方提供的各项医疗服务价格，将遵循[选择并填写：国家/地方]制定的医疗服务价格政策执行。具体项目及价格详见甲方出具的医疗服务价格清单或相关收费说明。

3.2乙方应承担的服务费用包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药品费、住院费、手术费、护理费等。具体费用以甲方根据乙方实际接受的服务情况出具的结算清单为准。

3.3费用支付：

（1）乙方可选择以下方式支付费用：[选择并填写：现金/银行卡/医保结算/商业保险结算/其他：具体说明]。

（2）费用支付时间：[选择并填写：乙方在首次就诊时预付一定比例费用/乙方在每次服务后支付/乙方在住院期间按天数支付/乙方在出院时一次性结算]。

（3）费用结算：甲方应在[填写时间，如：每次服务结束后/每日/出院前]向乙方提供费用明细清单。

3.4费用承担：乙方应承担的自付费用部分，由乙方自行支付；符合医保报销范围的，可按规定申请医保报销；有商业保险的，可按规定申请保险赔付。具体报销和赔付流程按相关政策及保险合同执行。

3.5发票：甲方应为乙方提供符合国家规定的医疗服务发票。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照诊疗规范和本合同约定，为乙方提供医疗卫生服务。

（2）有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史资料及配合必要的检查。

（3）对乙方的病情、诊断、治疗方案、风险等有义务进行充分告知。

（4）有义务保障乙方在接受医疗服务过程中的合法权益和人身安全。

（5）有义务尊重乙方的人格尊严和个人隐私，保护乙方的医疗信息。

（6）有义务按照约定收取服务费用，并开具合规发票。

（7）有义务妥善保管乙方的病历资料，并依法提供复印或复制服务。

（8）对可能发生的医疗风险有义务提前告知，并采取必要的预防和应对措施。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得安全、有效、规范的医疗卫生服务。

（2）有权了解自身的病情、诊断、各项检查结果、治疗方案（包括替代方案）及其可能的风险、预期效果和并发症。

（3）有权自主选择医疗服务方式、医生（在不违反医疗原则和规定的前提下）。

（4）有权要求甲方尊重其人格尊严和个人隐私，保护其医疗信息不被泄露。

（5）有义务如实地向甲方陈述病情、既往病史、过敏史、所用药品史等重要健康信息，不得隐瞒或虚报。

（6）有义务积极配合甲方进行必要的诊断和治疗，遵守甲方的各项规章制度。

（7）有义务按时足额支付根据本合同约定应承担的费用。

（8）有义务保管好自己的个人物品和医疗记录等资料。

第五条知情同意

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