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压力性损伤的护理措施

目录

CATALOGUE

01

概述与定义

02

风险评估方法

03

预防措施实施

04

损伤评估与分期

05

治疗干预方案

06

随访与教育

PART

01

概述与定义

压力性损伤基本概念

分期标准

根据国际NPUAP/EPUAP分类标准，分为Ⅰ期（红斑不褪色）、Ⅱ期（部分皮层缺失）、Ⅲ期（全层皮肤缺失）、Ⅳ期（深部组织暴露）及不可分期损伤。

高危人群

长期卧床患者、脊髓损伤患者、营养不良者、老年人及糖尿病患者是压力性损伤的高发人群，需重点监测。

定义与病理机制

压力性损伤（旧称压疮）是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍，引发缺血、缺氧、营养不良而造成的皮肤及皮下组织损伤。其发生与压力、剪切力、摩擦力及潮湿环境等多因素相关。

03

02

01

常见发生部位

骨突受压区域

骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟及外踝等骨突部位因缺乏肌肉和脂肪缓冲，易受持续压力影响。

特殊体位相关部位

仰卧位时枕部、肩胛骨、肘部；侧卧位时耳廓、髋部、膝关节内外侧；坐位时坐骨结节及尾骨等。

医疗器械压迫区域

鼻胃管、氧气面罩、颈托、导联线等器械接触部位可能因压迫或摩擦导致局部损伤。

感染风险

开放性创面易继发细菌感染（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌），严重时可引发败血症或骨髓炎。

慢性伤口难愈

Ⅲ期及以上损伤因累及深层组织，常伴随坏死、窦道形成，需长期清创和负压治疗。

全身性影响

反复感染可导致营养不良、贫血，甚至多器官功能障碍，显著增加患者病死率。

心理与社会负担

长期疼痛和活动受限可能引发抑郁、焦虑，加重家庭照护及经济负担。

潜在并发症风险

PART

02

风险评估方法

Braden评分系统应用

感知能力评估

通过评估患者对压力相关不适的感知能力，判断其是否能够自主调整体位以减少压力性损伤风险，分数越低表明感知能力越弱，风险越高。

活动能力评估

分析患者的身体活动能力，包括能否自主移动、是否需要辅助工具等，活动能力受限的患者需重点关注并采取预防措施。

营养状况评估

结合患者的饮食摄入、体重变化及血清蛋白水平等指标，评估其营养状态，营养不良的患者更易发生压力性损伤。

摩擦力和剪切力评估

检查患者体位变化时是否存在摩擦力和剪切力作用，如长期卧床或坐轮椅患者需使用减压装置以减少皮肤损伤风险。

根据患者的整体健康状况、疾病严重程度及并发症情况，评估其发生压力性损伤的可能性，慢性病患者及术后患者风险较高。

观察患者的精神状态，包括意识清晰度、合作程度等，意识模糊或躁动不安的患者需加强护理干预。

评估患者自主移动的能力，如翻身、坐起等动作的完成情况，移动能力受限的患者需定时协助调整体位。

检查患者是否存在大小便失禁问题，失禁会导致皮肤潮湿，增加压力性损伤的发生概率，需及时清洁并保持皮肤干燥。

Norton评估工具使用

身体状况评分

精神状态评估

移动能力评估

失禁情况评估

高风险人群识别

长期卧床患者

因活动受限导致局部持续受压，血液循环不良，极易发生压力性损伤，需使用气垫床等减压工具并定时翻身。

老年患者

随着年龄增长，皮肤弹性下降、皮下脂肪减少，加上慢性病多发，使得老年人成为压力性损伤的高发人群。

营养不良患者

蛋白质和热量摄入不足会导致组织修复能力下降，皮肤抵抗力减弱，需加强营养支持并监测相关指标。

脊髓损伤患者

由于感觉和运动功能受损，无法感知不适或自主调整体位，需制定严格的翻身计划并使用专业防护设备。

PART

03

预防措施实施

体位变换与减压技巧

定时翻身与体位调整

根据患者活动能力和皮肤状况制定翻身计划，通常每2小时调整一次体位，使用减压垫或气垫床分散压力，避免骨突部位长期受压。

01

减压装置选择与应用

针对高风险患者，采用动态减压床垫、凝胶垫或泡沫垫等专业减压工具，结合轮椅坐垫和足跟保护器，降低局部压力集中风险。

02

体位支撑技术规范

在侧卧位时避免直接压迫股骨大转子，仰卧位时抬高床头不超过30度，使用枕头或楔形垫保持膝关节微屈，减少剪切力对皮肤的损伤。

03

选用无刺激性、中性或弱酸性清洁剂清洗皮肤，避免用力擦拭，尤其注意褶皱部位和失禁患者的会阴区清洁，防止潮湿相关皮炎。

皮肤清洁与保湿策略

温和清洁与pH平衡维护

在骨突处或易摩擦部位涂抹含氧化锌或二甲硅油的皮肤保护膜，形成物理屏障以减少摩擦和排泄物刺激，同时增强皮肤耐受力。

屏障保护剂使用

对干燥皮肤使用不含酒精的润肤霜，而潮湿部位则选用吸湿性敷料或透气性粉剂，维持皮肤适度湿润但不过度浸渍的状态。

科学保湿与干燥管理

营养支持管理

通过血液检测和体重监测评估患者营养状况，制定高蛋白、高热量饮食计划，必要时添加口服营养补充剂或肠内营养支持。

蛋白质与热量补充评估

确保摄入足量维生素C、锌和铁等促进伤口愈合的营养素，对贫血或低蛋白血症患者需结