【推荐】住院患者离院责任书.docxVIP

【推荐】住院患者离院责任书

为维护患者的健康与安全，规范住院期间离院管理，确保医疗工作的有序进行，明确医院与患者及家属的权利和义务，经医患双方充分沟通，达成如下协议：

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

科室：[入住科室]

床号：[具体床号]

住院号：[具体号码]

离院原因及时间

患者因[具体原因]，经本人及家属慎重考虑，向医院申请离院。离院时间自[起始时间]起至[结束时间]止。

医院告知内容

1.病情说明：患者目前处于[疾病诊断]的[具体阶段]，病情[详细描述病情状况，如不稳定、处于关键治疗期等]。在此期间，患者需要密切的医疗观察和规范的治疗，以防止病情恶化或出现并发症。

2.治疗中断风险：离院期间，患者将无法按时接受既定的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术安排等。这可能导致治疗效果受到影响，疾病康复时间延长，甚至可能使病情反复或加重。例如，正在进行抗感染治疗的患者，中断用药可能导致感染无法得到有效控制，引发更严重的全身性感染。

3.病情变化应对困难：住院期间，医院具备完善的医疗监测设备和专业的医护人员，能够及时发现并处理患者的病情变化。离院后，一旦患者出现突发情况，如呼吸困难、剧烈疼痛、血压急剧波动等，可能无法得到及时有效的救治，从而危及生命安全。

4.其他潜在风险：离院期间，患者的饮食、休息等生活起居可能无法得到科学合理的安排，这也可能对病情产生不利影响。同时，患者外出可能面临意外受伤、交叉感染等其他风险。

患者及家属承诺

1.已充分了解患者目前的病情、离院可能带来的风险以及医院的告知内容，并经过慎重考虑，仍然决定在上述时间段内离院。

2.离院期间，将严格遵守医院的相关规定，按照医生的嘱咐继续进行自我护理和治疗，包括按时服药、保持合理的饮食和休息等。

3.离院期间，保证患者的联系方式畅通，以便医院在需要时能够及时与患者或家属取得联系。如更换联系方式，将及时告知医院。

4.若离院期间患者出现任何身体不适或病情变化，将立即返回医院或前往就近的正规医疗机构就诊，并及时向主管医生报告情况。

5.离院期间，患者及家属自行承担因离院而产生的一切后果和责任，包括但不限于病情加重、并发症发生、意外事故等，与医院无关。

医院权利与义务

1.在患者离院期间，医院将保留患者的床位，并根据实际情况为患者预留必要的治疗资源。

2.医院医护人员将定期对患者的病历进行评估和分析，为患者返回医院后的治疗提供参考。

3.若医院在患者离院期间发现有影响患者病情的重要情况或需要患者及时返回医院处理的事项，将通过电话、短信等方式及时通知患者或家属。

本责任书一式两份，医患双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

患者签名（或家属代签）：[签名]

与患者关系：[具体关系]

联系电话：[电话号码]

签字日期：[具体日期]

主管医生签名：[签名]

签字日期：[具体日期]