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糖尿病合并症患者的护理与健康管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

病情控制有效：3年内实现糖尿病合并症患者血糖达标率≥85%（空腹4.4-7.0mmol/L、非空腹＜10.0mmol/L），合并症进展率降低60%，其中糖尿病肾病（蛋白尿）、糖尿病视网膜病变（视力下降）发生率控制在15%以内；

护理管理规范：患者全周期护理覆盖率100%，自我管理技能掌握率≥90%，护理操作合格率≥98%，患者及家属健康知识知晓率≥95%；

并发症防控到位：糖尿病足（溃疡）发生率≤5%，低血糖（＜3.9mmol/L）发生率≤8%，因合并症导致的住院率降低40%，致残率≤3%；

体系长效运行：护理与健康管理标准标准化率100%，医护-营养-康复-社区协同机制落地率100%，专业人员考核合格率≥98%，患者随访依从性提升至92%。

（二）方案定位

对标《中国2型糖尿病防治指南》《糖尿病合并症护理规范》，针对“糖尿病合并症早期识别难、护理干预单一、健康管理不系统、长期随访缺失”痛点，构建“风险评估-分层护理-综合管理-长效保障”全流程体系，1年试点、2年推广，推动糖尿病管理从“单一控糖”向“并发症早防、精准护理、全程健康管理”转型：

适配场景：综合医院内分泌科、糖尿病专科门诊、社区卫生服务中心（慢病管理）、居家护理场景；

核心主体：卫健委（监管指导）、医院内分泌科（牵头实施）、医护营养康复团队（执行主体）、社区护士（协同）、糖尿病合并症患者及家属（参与主体）；

核心价值：延缓合并症进展、改善患者生活质量、减少医疗负担、降低致残致死率、完善慢病管理体系。

二、方案内容体系（风险评估+分层护理+健康管理+长效保障四维度）

（一）糖尿病合并症患者风险评估层

评估指标体系：

病情基础评估：糖尿病类型（1型/2型）、病程（≥10年为高危）、血糖控制水平（HbA1c＞7%为控制不佳）、合并症类型（肾病、视网膜病变、神经病变、心血管病变）；

患者状态评估：年龄（≥65岁为高危）、基础疾病（高血压、高血脂、肥胖）、生活习惯（吸烟/饮酒史、运动频率＜1次/周）、营养状态（BMI＞28kg/m2为肥胖）；

管理风险评估：自我管理能力（能否自主监测血糖、用药）、用药依从性（漏服/自行调整药物频率）、并发症预警症状（下肢麻木、视力模糊、足部破溃）。

评估实施规范：

时机：首次就诊24小时内完成基础评估；稳定期每3个月复评；出现合并症症状时随时评估；

工具：糖尿病合并症风险评估表、血糖监测记录（空腹/餐后）、HbA1c检测报告、合并症筛查记录（尿微量白蛋白、眼底检查）；

结果应用：低风险（病程＜5年+无合并症）开展常规护理+基础健康管理；中风险（病程5-10年+早期神经病变）实施强化护理+系统管理；高风险（病程≥10年+肾病/视网膜病变）开展专项护理+精准管理。

（二）糖尿病合并症患者分层护理层

基础护理措施：

血糖监测护理：指导患者正确使用血糖仪（每日监测3-4次，含空腹、餐后2小时），记录血糖波动；低血糖时立即补充碳水化合物（如15g饼干），15分钟后复测；

合并症专项护理：糖尿病足护理（每日检查足部皮肤、温水洗脚＜40℃、穿宽松鞋袜）；视网膜病变护理（避免强光刺激、定期眼底检查）；肾病护理（低盐饮食＜5g/日、监测尿量与蛋白尿）；

用药护理：口服降糖药（如二甲双胍餐中服，减少胃肠刺激）、胰岛素（指导注射部位轮换，避免同一部位反复注射）；告知药物不良反应（如磺脲类易致低血糖）。

分层护理方案：

低风险（无合并症）：

护理重点：每月随访1次，指导饮食与运动；每6个月检测HbA1c；开展健康宣教（血糖监测、用药知识）；

中风险（早期合并症）：

护理重点：每2周随访1次，加强合并症监测（如每3个月查尿微量白蛋白）；指导足部自我检查；调整饮食（如增加膳食纤维）；

高风险（中重度合并症）：

护理重点：每周随访1次，上门协助血糖监测；糖尿病足患者定期换药；视网膜病变患者避免剧烈运动；协同医生调整治疗方案（如胰岛素联用）。

（三）糖尿病合并症患者健康管理层

核心健康管理措施：

饮食管理：遵循“低糖、低脂、高纤维、定量”原则，主食选杂粮（燕麦、糙米），蛋白质选瘦肉、鱼、豆制品，蔬菜选绿叶菜（菠菜、芹菜）；控制总热量（每日每kg体重25-30kcal），少食多餐（每日5-6餐）；

运动管理：选择低强度有氧运动（快走、太极拳、游泳），每周5次，每次30分钟；避免空腹运动（防低血糖），运动强度以心率≤（17