门诊医保特殊病管理制度(3篇).docx

第1篇

一、目的和意义

为规范门诊医保特殊病管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保险条例》等法律法规，结合我市实际情况，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于参加我市基本医疗保险的参保人员，以及经医保部门认定的特殊病种。

三、特殊病种范围

特殊病种包括但不限于以下疾病：

1.恶性肿瘤；

2.器官移植；

3.重症精神病；

4.严重慢性疾病；

5.罕见病；

6.其他经医保部门认定的疾病。

四、管理流程

1.申报与认定

（1）参保人员可向所在医保定点医疗机构提出特殊病种申报。

（2）医保定点医疗机构对申报材料进行审核，符合条件者报医保部门认定。

（3）医保部门对申报材料进行审核，符合条件者予以认定。

2.待遇享受

（1）认定后的特殊病种，参保人员可享受门诊医保待遇。

（2）特殊病种待遇享受期限为一年，到期后需重新申报认定。

3.费用结算

（1）参保人员在定点医疗机构就诊，按照医保政策规定结算费用。

（2）特殊病种待遇享受期间，参保人员发生的符合医保政策的费用，医保基金按规定予以支付。

五、监督管理

1.医保部门负责特殊病种管理的监督管理工作，对定点医疗机构和参保人员的申报、认定、待遇享受等环节进行监督检查。

2.定点医疗机构应严格执行特殊病种管理制度，确保参保人员合法权益。

3.参保人员应自觉遵守特殊病种管理制度，如实申报，不得虚报