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返岗复工员工健康申报表模板

一、引言

随着社会生产生活秩序的逐步恢复，企业复工复产工作有序推进。为切实保障员工身体健康与生命安全，维护企业正常生产经营秩序，建立健全员工健康监测机制至关重要。返岗复工员工健康申报表作为员工健康信息的重要载体，是企业掌握员工健康状况、及时发现潜在风险、落实防疫责任的关键环节。本模板旨在提供一份专业、严谨且具有实用价值的健康申报工具，企业可根据自身实际情况进行适当调整与完善。

二、返岗复工员工健康申报表

员工返岗健康信息申报表

序号

项目

具体内容

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1

**基本信息**

姓名

性别

□男□女

部门

岗位

工号（如有）

联系电话

紧急联系人

紧急联系人电话

2

**返岗日期信息**

计划返岗日期

年月日

实际返岗日期

年月日

3

**近期出行及接触史**

返岗前14天内是否有境内中高风险地区旅居史

□是□否（如“是”，请具体说明时间、地点：

返岗前14天内是否有境外旅居史

□是□否（如“是”，请具体说明时间、地点及入境后的隔离情况：

返岗前14天内是否接触过新冠肺炎确诊/疑似病例或无症状感染者

□是□否（如“是”，请具体说明接触时间、方式及对象情况：

返岗前14天内是否接触过来自中高风险地区人员

□是□否（如“是”，请具体说明接触时间及对象情况：

4

**健康状况申报**

当前身体状况

□良好，无不适□有以下不适症状（可多选或补充）：□发热（体温≥℃）□干咳□乏力□咽痛□嗅（味）觉减退□腹泻□其他：

今日体温（℃）

（腋温/额温）

返岗前14天内是否有发热、干咳等上述不适症状

□无□有（请说明症状出现时间、持续时间及就医情况：

近期是否进行过核酸检测/抗原检测

□否□是检测日期：年月日检测结果：□阴性□阳性□未出结果（如为阳性，请注明是否为复阳或正在康复中）

疫苗接种情况

□未接种□已接种第一剂□已接种第二剂□已完成基础免疫□已接种加强针（如有多针次，请注明最后一剂接种日期：年月日）

5

**个人承诺**

本人郑重承诺：以上所填写内容及提供的相关信息均真实、准确、完整，无任何隐瞒。如因隐瞒或虚假填报导致不良后果，本人愿意承担相应的法律责任和经济责任。

申报人签字

申报日期

年月日

6

**审核意见**

（部门负责人/疫情防控小组填写）

审核意见

□同意返岗□暂缓返岗（原因：）□建议进一步医学检查/隔离观察

审核人签字

审核日期

年月日

三、填写说明及注意事项

1.如实填写：员工应本着对自己、对他人、对企业负责的态度，仔细阅读并如实、完整填写本表各项内容，不得隐瞒或虚报。

2.清晰规范：填写内容应字迹清晰、易于辨认，如有修改，请在修改处签字确认。

3.及时更新：如在返岗后健康状况发生变化或出现新的流行病学接触史，应立即向所在部门负责人及企业疫情防控管理部门报告，并按要求重新申报或更新信息。

4.部门审核：部门负责人或指定审核人应对员工提交的申报表内容进行初步审核，对信息不全或有疑问的，应及时与员工沟通确认。

5.动态管理：企业应指定专人负责员工健康申报表的收集、整理、归档和动态管理工作，确保信息安全，严格遵守个人信息保护相关规定。

6.因地制宜：本模板为通用版本，企业可根据地方政府防疫政策要求、行业特点及自身实际情况，对表格内容进行适当增删和调整，以增强其针对性和可操作性。例如，对于有特定疫区接触史或有症状的员工，可增加更详细的追溯信息栏。

7.数据保密：企业应对收集到的员工健康信息严格保密，仅用于疫情防控工作需要，不得擅自泄露或用于其他用途。

希望本返岗复工员工健康申报表模板能为各企业单位的疫情防控和员工健康管理工作提供有益的参考和支持，共同筑牢企业安全生产的健康防线。