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麻醉药品专项管理检查制度及实施细则

第一章总则

第一条目的与依据

为严格规范我院麻醉药品的管理与使用，确保医疗安全，防止麻醉药品流入非法渠道，保障患者合理用药权益，根据国家相关法律法规及卫生行政部门的最新要求，结合我院实际情况，特制定本制度及实施细则。

第二条适用范围

本制度适用于我院所有涉及麻醉药品采购、储存、调剂、使用、登记、回收、销毁等环节的部门及相关人员。

第三条基本原则

麻醉药品管理遵循“安全第一、预防为主、全程管控、责任到人”的原则，实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记的“五专”管理模式，并严格执行“双人双锁”管理制度。

第二章组织领导与职责

第四条管理机构

医院成立麻醉药品管理领导小组，由分管院长任组长，成员包括药学、医务、护理、质控、保卫等相关部门负责人。领导小组下设办公室在药学部门，负责日常管理工作。

第五条部门职责

1.药学部门：负责麻醉药品的计划采购、验收储存、调剂发放、质量管理、处方审核、用药指导、登记备案、销毁初审以及相关制度的制定与培训。

2.医务部门：负责麻醉药品处方权的授予与管理、临床合理用药的监督与培训、医疗纠纷的协调处理。

3.护理部门：负责指导和监督临床科室麻醉药品的规范使用、剩余药液的销毁处理、相关护理记录的完整性与规范性。

4.质控部门：负责将麻醉药品管理纳入医疗质量控制体系，定期组织检查与考核，对发现的问题督促整改。

5.保卫部门：负责麻醉药品储存场所的安全防范工作，协助调查药品流失事件。

6.临床科室：严格执行麻醉药品使用规范，落实“五专”管理要求，确保药品安全有效使用，并做好相关记录。

第三章检查内容与标准

第六条采购与储存管理

1.采购计划：是否根据临床需求制定合理的采购计划，是否经药学部门负责人及分管院长审批。

2.供货单位资质：供货单位是否具备合法资质，采购渠道是否规范。

3.验收制度：到货验收是否双人核对，核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、生产厂家、外观质量等，并是否有完整验收记录。

4.储存条件：是否储存在专用保险柜内，实行“双人双锁”管理；储存环境（温度、湿度）是否符合要求；是否有防鼠、防虫、防火、防盗等安全设施。

5.库存管理：是否建立麻醉药品专用账册，做到日清月结，账物相符；是否定期进行库存盘点并有记录。

第七条调剂与使用管理

1.处方管理：麻醉药品处方是否为专用处方，格式是否符合规定；处方医师是否具备相应处方权。

2.处方审核：调剂人员是否对处方进行严格审核，包括适应症、用法用量、患者身份信息、医师签名等。对不符合规定的处方是否拒绝调剂。

3.调剂操作：是否严格执行“双人核对”制度；是否准确称量或量取；是否在处方上签名或盖章。

4.发放登记：是否对发出的麻醉药品进行详细登记，包括患者信息、药品名称、规格、数量、批号、处方医师、调剂人员等。

5.临床使用：

*给药前是否严格执行“三查七对”制度。

*用法用量是否符合诊疗规范和药品说明书要求。

*是否有完整的使用记录，包括用药时间、剂量、给药途径、患者反应等。

*对于癌痛、慢性中重度非癌痛患者，是否建立长期用药病历，并定期随访评估。

6.残余药液处理：对于注射用麻醉药品，使用后剩余药液是否按规定在双人见证下进行销毁，并做好记录。

7.空安瓿/废贴回收：是否对使用后的空安瓿、废贴进行回收登记，并按规定进行销毁处理。

第八条安全管理

1.防盗设施：储存、调剂场所是否安装必要的防盗门窗、监控设备，并确保其正常运行。

2.应急预案：是否制定麻醉药品被盗、被抢、丢失等突发事件的应急预案，并定期组织演练。

3.钥匙管理：保险柜钥匙及密码是否由专人保管，是否严格执行交接制度。

4.报损销毁：对于过期、变质、破损的麻醉药品，是否按规定程序申请报损、销毁，并有完整记录。

第九条人员资质与培训

1.人员资质：从事麻醉药品管理、调剂、使用的人员是否经过专项培训并考核合格。

2.培训计划：是否定期组织麻醉药品相关法律法规、专业知识、操作规程的培训和考核，并有培训记录。

第十条制度建设与记录文档

1.制度健全性：是否建立健全覆盖麻醉药品采购、储存、调剂、使用、回收、销毁等各环节的管理制度和操作规程。

2.记录完整性：各类记录（采购验收、储存养护、调剂发放、使用登记、空安瓿回收、报损销毁、培训考核等）是否完整、规范、真实、可追溯，保存期限是否符合规定。

第四章检查方式与程序

第十一条检查方式

1.日常巡查：药学部门及各临床科室指定专人对本科室麻醉药品管理情况进行每日巡查。

2.定期检查：医院麻醉药品管理领导小组每季度组织一次全院性专项检查；各相关职能部门每月对