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【推荐】校园欺凌登记表

|基本信息|详情|

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|日期|填写事件发生的具体年月日|

|时间|精确到分钟记录事件发生时间|

|地点|详细描述欺凌发生地点，如教学楼X楼X教室、操场X区域等|

|被欺凌者信息|姓名、性别、年级、班级、联系电话、家庭住址|

|欺凌者信息|姓名、性别、年级、班级、联系电话、家庭住址，若有多名欺凌者需逐一填写|

|目击者信息|姓名、性别、年级、班级、联系电话，如有多名目击者需详细登记|

|事件经过|详细描述欺凌事件的全过程，包括事件的起因、发展和结果。如双方因何事产生冲突，欺凌者采取了何种具体行为（言语侮辱具体内容、肢体动作细节、是否使用工具及工具类型等），被欺凌者的反应等。记录应尽量客观、准确，避免主观臆断。|

|事件后果|身体伤害：详细描述被欺凌者身体受伤情况，如受伤部位（头部、手臂等）、伤势程度（擦伤、淤青、骨折等），是否需要就医治疗及就医时间、医院名称、诊断结果等。心理影响：观察并记录被欺凌者的心理状态变化，如是否出现恐惧、焦虑、抑郁等情绪，是否影响到正常的学习和生活，如上课注意力不集中、成绩下降、不愿上学等。财产损失：记录被欺凌者是否有财产损失，如财物被盗、损坏等，详细说明财物名称、数量、价值等。|

|证据情况|物证：列出与欺凌事件相关的物证，如损坏的物品、现场遗留的痕迹等，并对物证进行简要描述，说明其来源和收集方式。人证：除了前面记录的目击者信息外，进一步说明目击者能够提供的具体证言内容。视听资料：如果有监控视频、录音、照片等视听资料，记录其获取的时间、地点、内容概要以及保存方式。|

|处理情况|学校处理措施：记录学校在得知欺凌事件后采取的具体行动，如是否对涉事学生进行了批评教育、处分，处分的具体内容（警告、记过等），是否组织了调解或心理辅导等。家长介入情况：记录双方家长是否参与事件处理，家长的态度和采取的行动，如是否配合学校调查、是否对孩子进行教育等。其他处理情况：如是否报警，警方的处理结果等。|