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医保基金自查自纠整改报告

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全关乎广大参保人员的切身利益和社会稳定。为加强医保基金管理，规范医保服务行为，保障医保基金安全，我单位高度重视，对医保基金使用情况开展了全面自查自纠工作。现将自查自纠整改情况报告如下：

一、自查基本情况

本次自查自纠工作自[具体自查开始日期]起至[具体自查结束日期]结束，涵盖了我单位医保服务的各个环节，涉及门诊、住院、药房等多个部门。通过多种方式对医保基金使用情况进行了深入排查。

1.数据筛查：对医保结算数据进行了详细的梳理和分析，重点检查了医保费用的报销金额、报销项目、报销频次等。共筛查了[X]条医保结算记录，涉及金额[X]元。

2.病历审查：随机抽取了[X]份住院病历和[X]份门诊病历，对病历的完整性、规范性以及医保报销项目与诊疗记录的一致性进行了审查。

3.实地检查：对药房药品的进销存情况进行了实地盘点，检查药品的采购、销售和库存数量是否相符，以及医保目录内药品的使用情况。

4.人员访谈：与医保经办人员、医生、护士等进行了沟通交流，了解医保政策的执行情况和存在的问题。

二、存在的问题

通过全面自查，发现我单位在医保基金使用过程中存在以下几个方面的问题：

1.医保报销审核方面

-部分医保报销单据存在审核不严格的情况。例如，一些门诊报销单据中，报销项目与诊疗记录不完全匹配，存在超范围报销的现象。在筛查的医保结算数据中，发现有[X]笔门诊报销单据存在此类问题，涉及金额[X]元。

-住院费用审核不够细致，存在分解收费的问题。部分住院患者的费用清单中，将一些本应合并收取的费用分开列出，导致医保基金多支付。经统计，此类问题涉及[X]例住院患者，多支付医保基金[X]元。

2.医疗服务行为方面

-存在过度检查的现象。部分医生为患者开具了一些不必要的检查项目，增加了医保基金的支出。在抽查的病历中，发现有[X]份病历存在过度检查的情况。

-个别医生在诊疗过程中，未严格按照医保目录用药，存在使用高价药、非医保目录药品替代医保目录药品的情况，且未充分告知患者。在药品使用情况检查中，发现有[X]例患者的用药存在此类问题。

3.信息系统管理方面

-医保信息系统存在数据录入不准确的问题。部分患者的基本信息、医保报销信息等录入错误，影响了医保基金的准确结算。经排查，发现有[X]条患者信息录入错误。

-信息系统的安全防护存在漏洞，存在医保数据泄露的风险。系统的权限管理不够严格，部分工作人员可以随意访问和修改医保数据。

4.医保政策宣传方面

-医保政策宣传不到位，部分医护人员和参保人员对医保政策的理解不够深入。医护人员在为患者提供服务时，未能准确、全面地向患者宣传医保政策，导致患者对医保报销范围、报销比例等内容存在误解。

-医保政策培训缺乏系统性和针对性，医护人员对医保政策的更新和变化了解不及时，在实际操作中容易出现偏差。

三、整改措施

针对自查中发现的问题，我们制定了以下具体整改措施：

1.加强医保报销审核

-建立严格的医保报销审核制度，明确审核流程和标准。安排专人对医保报销单据进行二次审核，确保报销项目与诊疗记录相符，杜绝超范围报销和分解收费等问题。对审核过程中发现的问题及时进行纠正，并追究相关人员的责任。

-加强对住院费用的审核力度，制定详细的费用审核清单，对费用项目进行逐一核对，防止分解收费等情况的发生。定期对医保报销审核情况进行检查和评估，不断完善审核机制。

2.规范医疗服务行为

-加强对医生的培训和教育，提高医生的职业道德和专业素养，使其严格按照临床诊疗规范和医保政策进行诊疗。定期组织医生参加医保政策和诊疗规范的培训课程，邀请专家进行授课和指导。

-建立合理用药监督机制，要求医生在使用非医保目录药品或高价药时，必须充分告知患者，并征得患者同意。同时，加强对药品使用的监测和管理，避免不合理用药现象的发生。

3.完善信息系统管理

-安排专业技术人员对医保信息系统进行全面维护和升级，确保数据录入的准确性和完整性。建立数据审核机制，对录入的信息进行实时监控和纠错。

-加强信息系统的安全防护，设置严格的权限管理，对不同岗位的工作人员分配不同的操作权限，防止医保数据泄露。定期对信息系统进行安全检查和漏洞修复。

4.强化医保政策宣传

-制定系统的医保政策宣传方案，通过多种渠道向医护人员和参保人员宣传医保政策。在医院内部，通过宣传栏、电子显示屏等方式宣传医保政策；对外，利用医院官网、微信公众号等平台发布医保政策解读和相关信息。

-定期组织医保政策培训，邀请医保部门的专家为医护人员进行培训，提高医护人员