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医院感染病例调查报告书写指南

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，而医院感染病例调查报告（以下简称“调查报告”）则是这一环节中的关键技术文书。一份科学、规范、详实的调查报告，不仅能够清晰追溯感染发生的原因、过程与影响因素，更为制定针对性防控措施、优化诊疗流程、降低感染风险提供了重要依据。本指南旨在为临床及感控人员提供调查报告书写的基本框架与要点，以期提升报告质量，发挥其应有的指导价值。

一、报告的目的与意义

在着手撰写调查报告之前，首先需明确其根本目的：及时发现并确认医院感染病例，系统分析感染发生的潜在危险因素，评估感染控制措施的有效性，并为预防类似事件的再次发生提供数据支持和决策参考。它不仅是事件的记录，更是经验的总结与教训的反思，对于持续改进医院感染管理水平具有不可替代的作用。因此，调查报告的书写应秉持客观、准确、全面的原则，避免主观臆断与信息疏漏。

二、调查报告的基本组成要素与撰写要求

一份完整的调查报告通常包含以下核心部分，各部分的撰写需紧密围绕调查目的，层次分明，逻辑清晰。

（一）病例的发现与报告

此部分应首先明确病例的发现途径与报告流程。是通过日常监测（如体温监测、实验室结果回顾）、临床医师主动上报，还是在暴发调查中被识别？需记录首次发现感染迹象的时间、报告人、报告时间以及接收报告的部门或人员。这是追溯感染事件时间线的起点，也是评估早期预警机制有效性的基础。强调“及时”二字，早期发现是控制感染扩散的关键。

（二）病例的基本情况与临床资料

这是调查报告的基础信息模块，务求准确、完整。

1.患者基本信息：应包括患者姓名、性别、年龄、主要诊断、入院日期、科室、床号等。这些信息有助于定位病例，了解其基础状况。

2.入院时情况：简要描述患者入院时的病情严重程度、有无感染征象、重要的基础疾病（如糖尿病、免疫功能低下等），这对于判断感染是否为医院获得性至关重要。

3.感染发生的时间与部位：明确记录感染症状或体征出现的具体日期和时间，以及感染的具体部位（如肺部、手术切口、泌尿道、bloodstream等）。对于手术部位感染，需注明手术名称及手术日期。

4.临床症状与体征：详细描述感染相关的临床表现，如发热（体温峰值及出现时间）、咳嗽咳痰（性质、颜色）、切口红肿热痛、脓性分泌物等。

5.实验室及影像学检查结果：

*微生物学检查：这是确认感染和病原体的核心依据。需记录送检标本类型（如痰、血、尿、分泌物）、送检日期、培养结果（病原体名称）、药敏试验结果（若有）。对于阳性结果，应注明是否为定植或污染，需结合临床综合判断。

*其他检查：如血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例）、炎症标志物（CRP、PCT等）、影像学检查（胸片、CT等）的异常发现及其时间。

6.诊疗经过：重点记录与感染相关的治疗措施，如抗菌药物的使用（名称、剂量、用法、疗程、更换原因）、侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿管、手术等）的实施时间、持续时间及护理情况。

（三）感染过程的描述与判断

基于上述临床资料，需对感染过程进行清晰描述，并依据国家或行业标准（如国家卫生健康委员会发布的《医院感染诊断标准》）对是否为医院感染、感染类型及可能的传播途径进行初步判断。这部分需要严谨的专业判断，避免仅凭单一指标下结论。

（四）危险因素的调查与分析

这是调查报告的核心分析部分，旨在找出导致感染发生的潜在原因，是制定防控措施的关键。应从以下几个方面进行系统梳理与分析：

1.患者自身因素：年龄（如老年或婴幼儿）、基础疾病状况、免疫功能状态（如使用免疫抑制剂、长期激素治疗）、营养不良、意识状态等。

2.诊疗相关因素：

*侵入性操作：各类导管（气管插管、中心静脉导管、导尿管）的留置时间、维护情况；手术类型、手术时间、术中无菌操作情况、止血是否彻底、组织损伤程度等。

*抗菌药物使用：是否存在不合理使用（如无指征用药、剂量不足或过大、疗程过长、联合用药不当）导致的菌群失调或耐药菌产生。

*放疗与化疗：是否对患者免疫功能造成影响。

3.环境与管理因素：

*手卫生：医护人员手卫生依从性，手卫生设施是否便捷可用。

*医疗器械与物品消毒灭菌：相关器械、物品的清洁、消毒或灭菌程序是否规范，是否存在灭菌失败风险。

*环境清洁与通风：患者所处环境（如病房、手术室）的清洁消毒频次与效果，通风情况。

*医疗废物处理：是否规范，有无泄漏或不当处置。

*人员管理：医护人员是否严格执行无菌技术操作规程，个人防护是否到位。

4.流行病学调查：若怀疑存在聚集性病例或暴发可能，需进行更详细的流行病学调查，包括追溯传染源、查找传播途径（如接触传播、空气传播、飞沫传播）、确定易感人群等。可绘制流行曲线，进行病例