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医疗服务合同协议（医院患者专用）

甲方（医院）：_________________________（法定代表人或授权代表：___________）

统一社会信用代码：_________________________

地址：_______________________________________

乙方（患者）：_________________________（身份证号码：_________________________）

住址：_______________________________________

（若患者为无行为能力人或限制行为能力人，则增加条款：乙方（患者）的法定监护人：_________________________，身份证号码：_________________________，住址：_______________________________________，系乙方法定监护人，特授权其代为乙方签署本合同，并履行合同约定的乙方义务。）

鉴于甲方具有从事医疗服务的资质，同意为乙方提供医疗服务；乙方自愿到甲方就诊并接受医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务范围与内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于挂号、问诊、诊断、开具处方等；

（2）乙方拟接受的具体检查项目：_________________________；

（3）乙方拟接受的具体治疗项目：_________________________；

（4）其他服务：_________________________。

1.2服务方式：甲方为乙方提供上述服务的方式为_________________________（例如：门诊服务、住院服务）。

1.3服务标准：甲方提供的医疗服务应符合国家、地方及行业关于相关医疗服务的技术规范、操作规程或服务标准。

第二条医疗费用与支付方式

2.1费用构成：乙方接受医疗服务产生的费用包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药品费（包括内服药品费、外用药品费、注射药品费等）、治疗费、床位费（如适用）、麻醉费、手术费、护理费、住院膳食费等。

2.2收收费标准：甲方提供的各项服务的收费标准遵循_________________________（例如：政府指导价、市场调节价）。具体费用标准详见甲方公示的收费标准或双方另行确认的价目表。乙方在接受服务前，有权了解各项费用的收费标准。

2.3支付方式：

（1）乙方应按照甲方的要求，以_________________________（例如：现金、银行卡、医保卡、商业保险）方式支付医疗费用。

（2）医疗费用的结算方式为：_________________________（例如：按次结算、按日结算、住院期间预缴，出院结算）。

（3）乙方应按时足额支付医疗费用。如乙方使用医保或商业保险，甲方将根据相关规定协助乙方办理报销手续，报销金额归乙方所有，乙方应配合提供所需材料。具体报销事宜按医保政策及保险合同执行。

（4）对于住院服务，乙方应在入院时预缴一定金额的押金，用于支付预估的住院费用。出院结算时，多退少补。

2.4费用争议：双方对费用结算有异议的，应首先友好协商；协商不成的，可向甲方价格管理部门申请复核。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照国家法律法规及规定，向乙方收取合法的医疗费用。

（2）甲方应按照协议约定和医疗规范，为乙方提供及时、有效的医疗服务，保障医疗质量和安全。

（3）甲方应尊重乙方的知情同意权，在实施可能对患者健康产生重大影响的治疗或操作前，应向乙方或其监护人充分告知病情、治疗方案、替代方案、预期效果、可能发生的风险和不良后果等，并取得乙方或其监护人的明确同意（以甲方出具的《知情同意书》或其他有效文件为凭）。

（4）甲方应尊重乙方的人格尊严、隐私权和自主权，保护乙方的个人信息安全，非因法律规定或获得乙方同意，不得向无关第三方泄露。

（5）甲方应建立健全医疗质量和安全管理制度，并采取合理的措施预防和减少医疗差错和事故的发生。如发生医疗差错或事故，应按照相关规定及时处理和报告。

（6）甲方应按照规定向乙方提供医疗文书，包括但不限于病历、检查报告、检验报告等。

（7）甲方有权要求乙方遵守医院的各项规章制度，维护医院秩序。

（8）甲方有权拒绝为不符合诊疗条件或违反法律法规的乙方提供服务。

（9）甲方应依法设立医疗纠纷处理机制，并积极与乙