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社区护理管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期（3个月）：搭建社区护理管理框架，覆盖老年人、慢性病患者、孕产妇等重点人群，护理服务覆盖率≥80%，居民护理需求响应时间≤24小时，验证方案可行性。

中期（6个月）：建成“分类服务+精准管理”体系，慢性病患者规范管理率≥85%（如高血压、糖尿病），老年人健康评估率≥90%，居民护理满意度≥92%，无护理相关不良事件。

长期（1年）：形成“预防-护理-康复-随访”闭环机制，社区居民健康知识知晓率提升30%，重点人群健康指标改善率≥25%，打造区域社区护理管理标杆。

（二）方案定位

适用于社区卫生服务中心、社区卫生服务站护理管理工作，覆盖“重点人群服务、慢性病管理、健康宣教、应急处置”四大领域。聚焦解决“服务覆盖不均、管理精准度低、居民参与度弱”问题，以“居民健康为核心、需求导向为原则、便捷服务为目标”，突破“重医疗轻护理、重治疗轻预防”瓶颈，实现社区护理从“被动服务”向“主动化、精准化、个性化”转变。

二、方案内容体系

（一）社区护理管理标准化构建

核心方向：按“服务对象-管理模块-标准明确”三维度设计：

重点服务对象：

慢性病患者（高血压/糖尿病）：健康监测（每月上门或电话随访1次，测量血压/血糖，记录完整率100%），用药指导（告知药物服用时间、剂量，提醒定期复查，用药依从率≥85%），生活干预（制定个性化饮食、运动计划，如高血压患者低盐饮食＜5g/日）。

老年人（≥65岁）：健康评估（每年1次全面体检，含视力、听力、骨密度检查），居家护理（失能老人每周上门护理2次，如褥疮护理、导尿管更换），安全防护（排查居家隐患，如防滑、防跌倒，每季度1次）。

孕产妇与儿童：孕期护理（孕中晚期每月随访1次，指导孕期营养、产检时间），产后访视（产后7天、14天、28天上门访视，观察产妇恢复、新生儿喂养情况），儿童保健（0-6岁儿童每季度健康检查1次，监测生长发育指标）。

管理核心模块：

服务管理：建档立卡（重点人群健康档案建立率100%，更新频率≥每季度1次），服务预约（提供电话、线上预约渠道，预约响应时间≤2小时），服务记录（护理操作、健康指导记录完整，签名规范）。

健康宣教：内容定制（针对慢性病、老年人、孕产妇制定专属宣教资料），形式多样（每月1次线下健康讲座，每周推送1次线上健康知识），知晓率监测（每季度抽查，健康知识知晓率≥80%）。

应急处置：突发情况（如居民突发胸痛、低血糖，15分钟内到达现场初步处置），转诊衔接（对接上级医院，开通绿色转诊通道，转诊记录完整率100%），后续随访（转诊后3天内跟踪恢复情况）。

落地路径：服务对象→管理模块→标准明确→培训执行。

三、实施方式与方法

（一）分阶段实施

筹备启动（1个月）：成立专项工作组（社区卫生服务中心牵头，联合街道办、居委会），调研社区居民需求（问卷+入户访谈，梳理痛点：如老年人居家护理不足），参考《社区护理管理规范》《国家基本公共卫生服务规范》，制定《社区护理管理手册》《服务流程》，输出《现状诊断报告》。

培训宣贯（2个月）：

分层培训：社区护士开展“重点人群护理+应急处置”培训（12学时，含慢性病管理、居家护理操作）；管理人员开展“服务协调+质量管控”培训（8学时），考核合格（理论≥80分、实操≥90分）方可上岗。

居民宣传：通过居委会通知、社区公告栏、微信群，宣传社区护理服务内容与预约方式，提高居民知晓率。

落地执行（3个月）：

分类服务：按服务对象分组（慢性病组、老年组、妇幼组），每组配备专属护士，制定个性化服务计划；建立“1名护士+1名居委会联络员”协作机制，确保服务覆盖。

过程管控：每周抽查服务记录与居民反馈，发现问题（如随访不及时）即时整改，整改率100%；每月召开工作会议，通报服务进展与优化方向。

优化固化（6个月）：

动态优化：每季度收集居民建议，调整服务内容（如增加儿童疫苗接种提醒服务）；结合季节特点（如冬季增加流感预防宣教），更新服务重点。

经验推广：每月评选“优秀护理服务案例”，在社区内分享，推广“慢性病管理技巧”“居家护理经验”。

（二）分层推进实施

决策层：社区卫生服务中心管理层审批预算，协调资源（如护理设备、宣教物资），把控核心目标（服务覆盖率、满意度）。

执行层：社区护士负责护理服务落地；居委会协助居民动员与信息收集；街道办协调社区场地（如讲座场地）。

监督层：社区卫生服务中心质控科每月抽查服务质量，跟踪整改效果；定期邀请居民代表参与监督，确保服务合规。

（三）场景化落地实施

社区老年人居家护理场景