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保险理赔流程标准化工作手册

前言

本手册旨在规范保险理赔作业流程，明确各环节操作标准与质量要求，确保理赔服务的及时性、准确性、公正性与客户满意度。通过建立统一、高效的理赔处理机制，提升整体理赔运营效率，防范理赔风险，保障保险合同双方的合法权益。本手册适用于公司所有保险产品的理赔处理工作，全体理赔从业人员及相关岗位人员均需严格遵照执行。

一、理赔基本原则

理赔工作应始终遵循以下核心原则，作为所有理赔行为的根本指导：

1.客户至上，服务为本：以客户需求为导向，提供专业、便捷、有温度的理赔服务，积极协助客户解决问题。

2.客观公正，实事求是：严格依据保险合同条款、法律法规及事实证据进行理赔判定，不偏袒任何一方。

3.及时高效，信守承诺：迅速响应客户报案，在承诺时限内完成理赔处理各环节，尽快履行赔付义务。

4.专业规范，风险可控：运用专业知识和技能，遵循标准化流程，确保理赔质量，有效识别和控制欺诈风险及操作风险。

5.信息保密，合规经营：严格保护客户信息安全与隐私，确保所有理赔操作符合公司规章制度及监管要求。

二、理赔流程标准

2.1报案受理与信息登记

2.1.1报案渠道

客户可通过公司客服热线、官方网站、移动APP、合作渠道或直接前往营业网点等多种方式进行报案。各渠道应确保报案入口清晰、便捷。

2.1.2受理要求

受理人员需保持热情、专业的服务态度，耐心倾听客户陈述。对于客户报案，应立即进行处理，避免推诿或延误。如遇非工作时间，应提供留言或引导至自助报案渠道，并确保在次日工作时间内优先处理。

2.1.3信息采集

详细记录报案信息，至少包括：保单号、被保险人姓名/名称、联系方式、出险时间、出险地点、出险原因、事故简要经过、损失情况（人员伤亡、财产损失）、是否已报警/报相关部门等。对于关键信息，应与客户进行确认，确保准确无误。

2.1.4报案告知

受理人员在完成信息登记后，应向客户告知理赔流程、所需提供的索赔材料清单、理赔时效承诺及后续联系方式。对于案情明确、责任清晰的简单案件，可尝试引导客户通过线上快速通道提交材料。

2.1.5案件录入

及时将报案信息准确录入理赔业务系统，创建赔案编号，确保系统信息与客户陈述一致。

2.2案件初审与材料收集

2.2.1保单有效性核查

初步核查保单状态，确认是否在保险期限内、是否属于保险责任范围、是否有特别约定或免赔情形等。

2.2.2索赔材料清单提供

根据案件类型（如车险、财产险、人身险等）及具体案情，向客户提供清晰、详尽的索赔材料清单，并说明各材料的要求（如原件/复印件、盖章等）。

2.2.3材料接收与初步审核

客户提交索赔材料后，理赔人员应对材料的完整性、规范性进行初步审核。

*完整性：检查是否包含清单所列全部材料。

*规范性：检查材料是否清晰、填写是否完整、签章是否齐全。

对于材料不齐或不符合要求的，应一次性告知客户需补充或更正的内容，并给予合理的补充时限。

2.2.4案件分流

根据案件性质、预估损失金额、复杂程度等因素，将案件分配至相应处理岗位或处理层级，如简易案件快速处理岗、常规案件处理岗、重大/疑难案件调查岗等。

2.3现场查勘与调查取证(如适用)

2.3.1查勘任务分派

对于需要进行现场查勘的案件（如事故现场、财产损失现场等），理赔部门应在规定时间内（根据案件紧急程度设定）分派查勘任务给查勘人员。

2.3.2查勘准备

查勘人员接到任务后，应迅速了解案情、保单信息，准备必要的查勘工具、记录设备和相关单证。

2.3.3现场查勘

查勘人员应按时到达现场，遵循客观、细致、全面的原则进行查勘：

*核实出险地点、时间、原因是否与报案信息一致。

*对事故现场、受损标的进行拍照、录像，固定证据。拍照/录像应能清晰反映现场全貌、损失部位、损失程度等关键信息。

*向当事人、目击者或相关方了解事故经过，制作询问笔录（如有必要）。

*查验受损标的权属、投保情况、是否存在残值等。

*对于人身伤亡案件，核实受伤/死亡情况，了解救治医院、诊断结果等。

查勘过程中应注意自身安全，并遵守相关规定。

2.3.4调查取证

对于案情复杂、存在疑点或涉嫌欺诈的案件，应启动调查程序。调查可包括但不限于：走访相关单位（如医院、交警、消防、气象部门、同业公司等）、查询公共记录、委托第三方机构调查等，以获取客观、准确的证据。

2.3.5查勘报告

查勘/调查结束后，应及时撰写查勘/调查报告，详细记录查勘/调查过程、发现的事实、获取的证据，并初步分析事故原因、责任归属及损失情况，提出初步处理意见。报告应客观、详实，并附上相关证据材料。

2.4损失核定

2.4.1定损原则

损失核定应遵循“实事求是、合情合理、依据充分”的原则，以修复受损标的至