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医院医嘱查对管理制度

（三甲医院规范版）

医嘱查对是医疗护理工作中保障患者安全的关键环节，贯穿医嘱开具、传递、执行、整理全流程，其规范性直接影响治疗效果与患者安全。为落实《三级医院评审标准（2025年版）》中“医疗质量安全核心制度”要求，构建“全流程覆盖、双人核对、责任到人、风险可控”的医嘱查对体系，明确医嘱查对职责、流程、标准与责任追究机制，特制定本制度。全院各临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、ICU、手术室等）、护理部、医务科、信息科严格执行，质控科负责监督考核。

一、制度核心目标与适用范围（明确定位，全面覆盖）

（一）核心目标

1.精准执行：通过多环节、双人核对，确保护嘱内容（患者信息、药品名称、剂量、用法、时间）无偏差，避免“张冠李戴”“剂量错误”等问题；

2.风险防控：及时发现医嘱开具、传递中的疏漏（如药物配伍禁忌、剂量超标），从源头降低用药错误、治疗延误等风险；

3.责任清晰：明确医生、护士在医嘱开具、核对、执行各环节的责任，避免因流程模糊导致的责任推诿；

4.全程追溯：通过规范记录（核对时间、核对人、执行时间、执行人），实现医嘱从开具到执行的全流程可追溯，便于问题溯源；

5.效率优化：在保障安全的前提下，规范查对流程（如电子医嘱系统自动提示核对），提升医嘱处理效率，减少无效沟通。

（二）适用范围

1.医嘱类型：涵盖所有医嘱形式，包括长期医嘱（如每日静脉输液、口服药）、临时医嘱（如急诊检查、一次性用药）、口头医嘱（仅限抢救或手术中）、电子医嘱（医院HIS系统开具）、纸质医嘱（特殊情况手工开具）；

2.人员范围：全院医生（开具医嘱）、护士（核对与执行医嘱）、药师（药品调配时辅助核对）；

3.科室范围：包括普通病房、ICU、手术室、急诊科、门诊注射室、妇产科产房、儿科新生儿科等所有涉及医嘱开具与执行的科室；

4.执行环节：覆盖医嘱开具→传递→接收核对→执行→执行后核对→整理归档全周期，尤其关注高风险环节（如抢救时口头医嘱、化疗药物医嘱）。

二、医嘱查对核心流程与标准（分场景细化，确保无遗漏）

（一）常规医嘱查对（长期/临时医嘱，电子/纸质）

1.医嘱接收与初步核对（护士端，接收后10分钟内完成）

核对主体：当班责任护士（N2及以上），接收电子医嘱时需登录医院HIS系统，接收纸质医嘱时需核对医生手写内容；

核对内容：

患者信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号，确保医嘱与患者一一对应（避免“给3床患者执行2床医嘱”）；

医嘱内容：药品名称（通用名，避免商品名混淆）、剂量（如“阿莫西林0.5g”而非“1片”，需确认单片规格）、用法（如“静脉滴注”“口服”，避免给药途径错误）、频次（如“qd”“bid”，确认时间间隔）、执行时间（如“明日8:00”“立即执行”）；

合理性：初步判断医嘱合理性（如“糖尿病患者开具高糖溶液需确认是否有胰岛素对冲”“青霉素类药物需确认患者过敏史”），发现疑问立即暂停执行；

疑问处理：对模糊或存疑的医嘱（如医生手写字体不清、剂量异常），需立即电话或当面询问开具医生，确认无误后方可继续，禁止“猜测执行”，疑问沟通需记录于《医嘱疑问沟通记录本》（记录时间、疑问内容、医生回复、沟通人）。

2.医嘱执行前双人核对（执行前5分钟内完成，关键环节）

核对主体：执行护士与另一当班护士（双人核对，至少1名为N2及以上），电子医嘱需双人登录系统核对，纸质医嘱需双人共同查看医嘱单；

核对流程：

第一步：“读单核对”——执行护士逐字读出医嘱内容（如“3床张三，头孢呋辛钠1.5g，静脉滴注，bid，今日10:00执行”），另一护士对照系统/医嘱单确认，无异议后进入下一步；

第二步：“实物核对”——若为药品医嘱，需取出药品实物，核对药品名称、规格、剂量、有效期，确保实物与医嘱一致（如“取出头孢呋辛钠1.5g/支，确认有效期至2026年5月”）；若为检查/治疗医嘱，需核对检查单/治疗单与医嘱内容（如“CT检查部位为‘胸部’，与医嘱一致”）；

核对记录：核对无误后，双人在《医嘱执行核对记录本》或电子系统中签字（记录核对时间、核对人姓名），纸质医嘱需在医嘱单上双人签字。

3.医嘱执行与执行后核对（执行后30分钟内完成）

执行要求：严格按核对后的医嘱执行，给药时需再次核对患者信息（如“请问您是3床张三吗？”），避免给药对象错误；

执行后核对：执行完成后，执行护士需再次核对以下内容：

执行情况：是否按医嘱完成（如“药品是否全量输注”“检查是否已预约”）；

患者反应：观察患者是否有即时不良反应（如皮疹、头晕、恶心），尤其关