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医院感染预防与控制专项管理方案

方案目标与定位

（一）总体目标

6个月内构建“标准统管控全面、响应高效”的医院感染（以下简称“院感”）预防与控制体系，实现院感发生率下降30%、重点区域（如ICU、手术室、透析室）院感发生率≤5%、医务人员手卫生依从率≥95%、消毒灭菌合格率100%，保障患者与医务人员安全，提升医院整体感控水平。

（二）具体目标

标准落地：1个月内完成院感防控标准编制（含区域管控、操作规范、监测流程），组织全员培训，医务人员感控知识考核合格率≥98%。

过程管控：2个月内建立院感全流程监控机制，实现风险识别、干预处置、效果跟踪的闭环管理，感控记录完整率≥99%。

持续优化：每月汇总院感数据，每季度开展感控效果评估，每半年结合行业新规范（如《医院感染管理办法》更新）修订方案，年末形成3-4项优化建议，推动感控质量持续提升。

（三）定位

作为医院感控核心管理文件，适用于全院各临床科室（内科、外科、ICU等）、医技科室（检验科、放射科）及行政后勤部门，衔接区域卫生健康部门感控管理体系，聚焦院感高风险环节（侵入性操作、环境消毒、医疗废物处理），兼顾专业性与可操作性，为全院感控工作提供行动框架。

方案内容体系

（一）感控标准制定

区域感控标准：按风险等级划分区域并明确管控要求：

高风险区域（ICU、手术室、透析室）：实行“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；医务人员通道、患者通道），空气消毒每日≥3次，物体表面每2小时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，人员出入需更衣、手消毒。

中风险区域（普通病房、门诊诊室）：每日空气消毒2次，地面/物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，限制无关人员进入。

低风险区域（行政办公室、走廊）：每日通风≥2次，地面每日清洁1次，定期消毒。

操作感控标准：规范关键操作流程：

侵入性操作（静脉穿刺、导尿、手术）：严格无菌操作，皮肤消毒范围≥8cm×8cm，操作前后手卫生；

医疗废物处理：分类存放（感染性废物装双层黄色垃圾袋，损伤性废物入锐器盒），日产日清，转运时密闭防泄漏；

手卫生：医务人员在接触患者前、操作前、接触污染物后等6个关键节点执行七步洗手法，手消毒剂每床旁配备。

监测感控标准：明确监测内容与频次：

院感病例监测：临床科室发现院感病例24小时内上报院感管理科，科室内每周汇总分析；

环境微生物监测：高风险区域每月采样（空气、物体表面、手卫生），细菌菌落数需符合国家标准（如空气≤4CFU/皿?15分钟）；

消毒灭菌监测：灭菌物品每批次做生物监测，不合格品立即召回。

（二）感控过程管控

事前防控：各科室每日排查感控风险（如患者基础疾病、侵入性操作计划），高风险患者（如免疫力低下者）制定个性化防护方案；医务人员操作前核查防护用品（口罩、手套、隔离衣）合规性，确保设备消毒合格。

事中干预：院感管理科专员每日抽查各科室感控执行情况（如手卫生、无菌操作），高风险区域驻点监督；发现违规操作立即纠正，疑似院感暴发（同一科室3日内出现2例及以上同类感染）启动应急响应，隔离患者、追溯源头。

事后跟踪：院感病例治愈后，科室复盘防控漏洞；环境监测不合格区域24小时内整改并复检；每月汇总感控问题（如手卫生依从率低），召开分析会制定改进措施，跟踪整改效果。

（三）感控应急处置

应急响应流程：明确院感暴发三级响应：

一级响应（单科室2例疑似）：科室启动应急预案，隔离患者，上报院感管理科；

二级响应（多科室3例及以上或1例特殊病原体感染）：院感管理科组织专家研判，暂停相关操作，开展流行病学调查；

三级响应（全院5例及以上或出现死亡病例）：上报医院管理层及区域卫生健康部门，启动全院防控，协调外部专家支援。

处置措施：包括患者隔离（单间隔离或集中隔离）、环境终末消毒（用2000mg/L含氯消毒剂熏蒸或擦拭）、医务人员防护升级（穿防护服、戴护目镜）、密切接触者监测（每日体温与症状监测）。

实施方式与方法

（一）组织架构保障

成立院感防控专项小组，由医院分管副院长任组长，统筹全院感控工作；院感管理科主任任副组长，负责方案落地；成员包括各科室护士长、感控专员（每科室1名），分别承担科室感控执行、数据上报、培训指导职责，明确分工与考核要求。

（二）分阶段实施方法

标准构建与培训阶段（1个月）：

第1-2周：参考《医院感染管理规范》《医疗机构消毒技术规范》，结合医院实际制定感控标准，邀请省级感控专家审核；

第3-4周：分层开展培训（管理层侧重统筹协调，医务人员侧重操作规范，后勤人员侧重环境消毒与废物处理），采用“理论授课+实操演示+科室演练”