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甲状腺癌规范化诊疗流程详述

甲状腺癌作为内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，其发病率近年来呈全球上升趋势。尽管大部分甲状腺癌预后相对良好，但规范化的诊疗流程对于提高治愈率、降低复发率、改善患者生活质量至关重要。本文将系统阐述甲状腺癌从早期发现、精准诊断、科学分期到个体化治疗及长期随访的完整诊疗路径，旨在为临床实践提供参考。

一、早期发现与诊断：基石在于精准识别

甲状腺癌的早期发现往往源于偶然的体检或患者自身的警惕。部分患者可触及颈部肿块或结节，或伴有颈部不适、声音改变等症状，但也有相当一部分患者并无明显自觉症状。因此，定期的健康体检，特别是颈部超声检查，对于早期发现甲状腺异常具有不可替代的作用。

（一）临床表现与预警信号

甲状腺癌的临床表现多样，最常见的是颈部前方甲状腺区域出现无痛性肿块或结节。当结节增大到一定程度时，可能会压迫周围组织，引起吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑（提示可能侵犯喉返神经）或颈部疼痛。少数情况下，如髓样癌，可能会伴有腹泻、面部潮红等内分泌症状。颈部淋巴结肿大也可能是甲状腺癌转移的首发表现。对于存在上述表现，或有甲状腺癌家族史、既往头颈部放射治疗史的高危人群，应高度警惕甲状腺癌的可能，及时就医。

（二）诊断方法：从影像到病理的层层递进

1.超声检查（US）：颈部超声是甲状腺结节和甲状腺癌筛查及诊断的首选方法。它能够清晰显示甲状腺的大小、形态、内部结构，以及结节的位置、大小、数目、边界、形态、内部回声、血流信号等特征。典型的恶性结节超声表现包括低回声、边界不清、形态不规则、纵横比大于1、内部可见微钙化等。超声还能评估颈部淋巴结的情况，判断是否存在转移征象。

2.细针穿刺细胞学检查（FNAC）：对于超声检查发现的可疑结节，FNAC是明确其性质的关键手段，具有微创、安全、准确率高的特点。医生会在超声引导下，用细针穿刺结节，抽取少量细胞进行病理学检查。FNAC的结果通常分为良性、恶性、可疑恶性、意义不明确的细胞非典型性病变或滤泡性病变等几类，为后续治疗决策提供重要依据。

3.其他辅助检查：

*实验室检查：包括甲状腺功能（TSH、T3、T4）、甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素（Ct）、癌胚抗原（CEA）等。Tg是甲状腺组织特异性蛋白，对分化型甲状腺癌的术后随访有重要意义；Ct和CEA则是髓样癌的重要标志物。

*计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）：一般不作为常规检查，但对于肿瘤较大、怀疑有周围组织侵犯或远处转移的患者，CT或MRI有助于更清晰地显示肿瘤范围、与周围重要结构（如气管、食管、血管）的关系，以及判断淋巴结转移情况，为手术方案的制定提供参考。

*核素扫描（如甲状腺静态显像）：主要用于评估甲状腺结节的功能状态，区分“热结节”、“温结节”和“冷结节”。对于判断结节良恶性，其特异性不高，通常在超声和FNAC之后，用于特定情况的补充评估，如高功能腺瘤的诊断。

二、精准的临床分期与风险评估：指导治疗策略的核心

明确诊断后，对甲状腺癌进行精准的临床分期和风险评估是制定个体化治疗方案的前提。

（一）临床分期（TNM分期）

目前国际通用的是AJCC/UICC的TNM分期系统，主要基于原发肿瘤（T）的大小和侵犯范围、区域淋巴结（N）转移情况以及远处转移（M）情况。分期对于判断预后、选择治疗方式和评估复发风险具有重要指导意义。医生会结合患者的影像学检查、手术所见及病理结果进行综合判断。

（二）风险分层

除了TNM分期，甲状腺癌，特别是分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌），还需要进行复发风险分层。这是因为即使是同一TNM分期的患者，其复发风险和预后也可能存在差异。风险分层通常综合考虑患者的年龄、肿瘤大小、病理类型、是否有腺外侵犯、血管侵犯、淋巴结转移情况、手术切除是否彻底、Tg水平等多种因素，将患者分为低危、中危和高危组。这种分层有助于更精准地指导术后辅助治疗（如放射性碘治疗）的决策和随访策略的制定。

三、治疗策略的制定与实施：个体化与多学科协作

甲状腺癌的治疗强调个体化原则，并通常需要多学科团队（包括外科、内分泌科、核医学科、病理科、影像科、放疗科等）的协作。主要治疗手段包括手术治疗、放射性碘治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，以及对于晚期或难治性病例的靶向药物治疗和外放射治疗等。

（一）手术治疗：主要的根治性手段

手术是甲状腺癌的首选和主要治疗方法。手术的目的是彻底切除原发肿瘤和可能存在的转移淋巴结，以达到治愈或最大限度控制疾病的目的。手术方式主要包括：

1.甲状腺本身的切除范围：

*甲状腺腺叶+峡部切除术：适用于低危的、局限于一侧腺叶内的微小癌（如某些乳头状癌）。

*全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术：适用于肿瘤较大、多灶性、有腺外侵犯、淋巴结转移或高危病理类型的患者。

2.颈部