辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估分析报告.docVIP

辐射工作单位

放射性同位素和射线装置安全和防护情况

年度评定汇报

（年度）

单位名称：（盖章）

时间：

辽宁省环境保护厅制

编写说明

1、年度评定汇报由辐射工作单位负责编写，是对本单位十二个月中放射性同位素和射线装置安全和防护情况全方面评定。

2、评定汇报一式三份，每十二个月1月31日前上报。省、市环境保护部门和辐射工作单位各一份。

３、评定汇报编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可依据情况调整大小或附页。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位包含到内容，没有可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。

5、评定汇报中“十七、辐射安全和防护年度监测汇报”必需附由有资质单位出具监测汇报。

一、辐射安全许可证

辐射安全许可证(正本)复印件

粘贴处

一、辐射安全许可证

辐射安全许可证(副本)复印件

（只需有发证部门填写内容页面）

粘贴处

二、企业法人营业执照（正本）或机关法人证书（正本）

企业法人营业执照（正本）或机关法人证书（正本）复印件

粘贴处

三、法定代表人身份证复印件

法定代表人身份证复印件

粘贴处

（加盖本单位公章）

四、联络方法

法定

代表人

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

辐射安全和防护管理机构及负责人

机构名称

责任人

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

专职辐射安全和防护管理人员（联络人）

姓名

职务

所在部门

学历

固定电话

移动电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮编

五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总

放射源数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

累计

非密封放射性物质

工作场所等级

（在对应等级下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级以下

射线装置数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

累计

辐射工作人员数量

总数

辐射安全和防护管理人员数

六、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

序号

核素

出厂日期

出厂活度(Bq)

标号

编码

类别

用途

场所

起源/去向

登记日期

登记人

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

六、放射性同位素和射线装置台账

非密封放射性物质台账

序号

核素

总活度

（Bq）

频次

用途

起源/去向

登记日期

登记人

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

六、放射性同位素和射线装置台账

射线装置台账

序号

装置名称

规格型号

类别

用途

场所

起源/去向

登记日期

登记人

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

起源

去向

七、辐射安全和防护设施设备运行和维护情况（包含安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用具等）

八、辐射安全和防护制度建立、修订和实施情况

九、辐射事故应急预案制订、修订和实施情况

十、辐射工作人员培训情况

姓名

性别

年

龄

工作岗位

学历

所学专业

辐射安全和防护培训

培训时间

证书编号

十一、辐射工作人员个人剂量监测情况

姓名

性别

年

龄

个人剂量监测结果（mSv）

一季度

二季度

三季度

四季度

整年

十二、辐射工作人员职业健康检验情况

姓名

性别

年

龄

职业健康检验情况

体检时间

检验结果（是否适宜从事辐射工作）

十三、放射性废物情况（包含废物类型、数量、贮存和处理处理等。没有填无。）

十四、事故统计（包含事故原因、类型和后果等。没有填无。）

十五、违纪统计（包含受到责令更正、行政处罚情况和整改结果。没有填无。）

十六、辐射安全隐患和整改情况

十七、辐射安全和防护年度监测汇报

（附由有资质部门出具监测汇报）

十八、环境保护部门意见

下一级环境保护部门意见：

经办人签字：单位盖章

年月日

发证环境保护部门意见：

经办人签字：单位盖章

年