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Sheet3
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Sheet1
隧道模筑衬砌基底检验表
检查桩号
工程项目
施工时间
检查日期
隐检内容
检查项目
检查结果
1、积水情况
积水排干
2、浮碴、杂物清理情况
虚碴清除
3、基础宽度、标高
符合设计要求
检查情况
中心至一侧高度宽度(cm)
实测宽度(cm)
允许误差+100mm
超欠(mm)
设计标高(m)
允许误差
超欠(mm)
平均超100mm
监理意见
签字栏
专职质检员
施工负责人
施工技术负责人
现场监理
专业监理工程师
部位或桩号
承包人：监理单位：合同号：
____高速公路建设项目
检-116
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