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西南医院诊断证明书汇报人：XXX2025-X-X

目录1.基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗建议

9.出院医嘱

01基本信息

患者姓名姓名确认患者姓名经过仔细核对，确认无误，姓名为张三，患者年龄45岁，性别男。身份证号患者身份证号码为123456789012345678，出生地为四川省成都市。联系方式患者联系电话为138xxxx5678，为确保沟通及时，请记录该号码。

性别性别判定经过详细检查，患者性别为男性，与身份证信息相符。生理特征男性患者具有典型的男性生理特征，如喉结突出，声音低沉，体型健硕等。心理特点男性患者心理特点包括独立性强，责任感重，情绪表达较为内敛，但情感需求同样重要。

年龄年龄状况患者现年45岁，处于中年阶段，这一年龄段的生理和心理特点较为明显。生理变化随着年龄增长，患者可能开始出现如骨质疏松、体力下降等生理变化，需要适当调整生活方式。健康意识45岁是关注健康的关键时期，患者应提高健康意识，定期进行健康检查，预防慢性疾病的发生。

02主诉

主诉症状症状描述患者主诉左侧胸口疼痛，持续约2小时，疼痛程度评分为5分（10分为最痛）。发作时间疼痛多在活动后出现，休息时减轻，最近一个月内发作了3次，每次持续约1小时。伴随症状疼痛伴有恶心、出汗，无发热、呕吐和腹泻，患者自感体力有所下降，睡眠质量受影响。

发病时间首次发病患者首次出现胸口疼痛是在一个月前，当时症状轻微，未引起重视。发作频率此后，患者平均每10天左右发作一次，疼痛时间逐渐延长至2小时。时间规律疼痛多在下午至晚间出现，与患者日常活动和工作状态有关。

发病经过疼痛原因患者自述疼痛可能与过度劳累有关，连续加班导致身心压力增大，疑似心血管问题。症状变化起初疼痛为钝痛，后逐渐转变为刺痛，疼痛区域固定在左侧胸口，未向其他部位放射。就医经历患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但仍未就医，直到疼痛加剧，才来医院就诊。

03现病史

主要症状胸口疼痛患者的主要症状为左侧胸口持续性疼痛，程度5-7分（10分为最痛），与呼吸和体位有关。伴随症状疼痛时常伴随出汗和恶心感，部分情况下有轻微的心慌，但无明显的呼吸困难。持续时间每次疼痛发作可持续2-3小时，偶尔伴有短暂的心前区压迫感，发作频率约每周一次。

伴随症状出汗反应患者疼痛发作时常伴有明显的出汗，尤其在夜间睡眠时更为频繁，影响睡眠质量。恶心不适疼痛期间患者常有恶心感，有时伴有轻微的呕吐，但一般不严重，不影响饮食。心慌感部分发作时患者感到心慌，心跳加速，但心电图检查未发现心律失常，可能与疼痛刺激有关。

病程演变症状加重患者病程中，胸口疼痛症状逐渐加重，由最初的每周发作1次，增加至现在的每周发作2-3次。持续时间疼痛持续时间也有所延长，从最初的30分钟至1小时，增加到现在的2-3小时。发作频率疼痛发作的频率和强度呈上升趋势，患者对疼痛的耐受性下降，生活质量受到影响。

04既往史

既往疾病无重大疾病患者既往身体健康，无重大疾病史，包括心脏病、高血压等可能引起类似症状的疾病。轻微病史患者曾因胃炎发作就诊，但已治愈多年，无复发迹象。此外，患者有轻微的过敏性鼻炎病史。药物过敏患者对某些抗生素和止痛药有过敏反应，需在用药时特别注意，避免使用可能导致过敏的药物。

家族史家族健康史患者家族中无遗传性心脏病或其他慢性疾病的家族史，家族成员健康状况良好。亲属患病患者父母均健在，但其中一位叔叔患有高血压，目前病情稳定，患者本人无家族遗传病风险。过敏史家族中有多位成员对花粉、海鲜等有过敏反应，患者本人也有轻微的过敏性鼻炎病史。

过敏史药物过敏患者对阿司匹林和青霉素类药物过敏，曾因误用导致皮疹和呼吸道症状。食物过敏患者对某些海鲜和坚果类食物过敏，进食后会出现皮肤瘙痒、红肿等过敏反应。环境过敏患者对花粉和尘螨过敏，春秋季节症状明显，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏等。

05体格检查

一般情况生命体征患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。营养状况患者体型适中，体重指数（BMI）为23.4，营养状况良好，无明显的消瘦或肥胖现象。精神状态患者精神状态良好，意识清醒，情绪稳定，对答如流，合作意识强。

生命体征体温血压患者体温正常，维持在36.5℃左右，血压值稳定在120/80mmHg，无波动异常。心率呼吸患者心率稳定在72次/分，呼吸频率16次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。脉搏血氧脉搏血氧饱和度达到98%，表明患者血氧含量充足，无缺氧症状。

专科检查心脏检查心脏听诊：未闻及明显杂音，心音有力，心率与脉率一致，血压正常。肺部检查肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿性啰音，无胸膜摩擦音，提示肺部无明显异常。腹部检查腹部触诊：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，提示