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结直肠癌手术案例与护理记录模板

前言

结直肠癌作为消化道常见恶性肿瘤，手术治疗仍是目前临床治愈的主要手段。规范的手术操作配合精细化的围手术期护理，是保障患者安全、促进术后康复、改善预后的关键。本文通过一例典型的结直肠癌手术案例，结合临床护理实践，整理出一套相对完整的护理记录模板，旨在为临床护理同仁提供参考，进一步提升结直肠癌患者围手术期护理质量。

一、结直肠癌手术案例

患者基本情况

*姓名：张某

*性别：男

*年龄：65岁

*主诉：排便习惯改变伴便血数月，加重一周。

*现病史：患者于数月前无明显诱因出现排便次数增多，每日3-4次，不成形，间有黏液，偶伴鲜红色血便，量不多，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。未予重视及正规诊治。近一周来，上述症状加重，便血次数增加，伴轻度里急后重感。为求进一步诊治，门诊以“直肠占位性病变”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，体重近三月减轻约5kg。

*既往史：有高血压病史数年，规律服药，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。

*体格检查：T:36.8℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:135/85mmHg。神志清楚，精神可。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，未触及明显包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。直肠指检：距肛缘约6cm直肠后壁可触及一质硬肿块，占据肠腔1/2周径，活动度尚可，指套退出见染血。

*辅助检查：

*肠镜检查（外院）：直肠距肛缘约5-8cm可见一菜花样隆起，表面糜烂、出血，病理活检提示：腺癌。

*腹部及盆腔CT：直肠下段占位，考虑恶性肿瘤，未见明确远处转移征象。

*血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及肿瘤标志物（CEA、CA19-9）等检查结果基本正常，或在临床允许范围内。

*术前诊断：直肠腺癌（cT3N0M0，Ⅱ期）

*手术方式：腹腔镜辅助直肠癌前切除术（Dixon术）

*手术简要经过：患者入室后，常规麻醉诱导，气管插管，建立气腹，探查腹腔无腹水，肝脏、肠系膜及盆腔未见明显转移结节。肿瘤位于直肠下段，距肛缘约6cm，大小约3×4cm。按术前规划，游离乙状结肠及直肠系膜，清扫相应区域淋巴结，于肿瘤下方约2cm处切断直肠，近端乙状结肠行荷包缝合，置入吻合器钉砧。经肛门置入吻合器，完成乙状结肠-直肠端端吻合。检查吻合口通畅，无渗漏。冲洗盆腔，放置盆腔引流管一根。术毕，生命体征平稳，安返病房。

*术后诊断：直肠腺癌（pT3N1M0，Ⅲ期）

*术后处理：禁食水，胃肠减压，静脉补液，抗感染，营养支持，止痛，维持水电解质平衡，密切观察生命体征及引流情况。

二、护理记录模板

（一）术前护理记录

[日期][时间]

患者张某，男，65岁，因“直肠腺癌”拟于明日在全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌前切除术”。今日为术前一日，责任护士[护士姓名]进行术前访视及护理。

1.心理护理与健康教育：主动与患者及家属沟通，了解其心理状态。患者表现出对手术效果及预后的担忧。耐心解释手术的必要性、大致过程、腹腔镜手术的优势及术后可能出现的不适与应对方法。介绍成功案例，增强患者信心，减轻其焦虑情绪。指导家属给予情感支持。患者及家属表示理解，情绪较前平稳。

2.术前准备：

*皮肤准备：协助患者沐浴，按腹腔镜手术备皮范围（上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部）进行皮肤清洁及备皮，动作轻柔，避免损伤皮肤。备皮后皮肤完好，无破损。

*肠道准备：遵医嘱予口服肠道清洁剂（如聚乙二醇电解质散）进行肠道准备。指导患者分次服用，观察排便情况，直至排出大便为淡黄色无渣清水样便。今日共排便约[次数]次，最后一次排便为淡黄色稀水样便。

*胃肠道准备：遵医嘱术前12小时禁食，6小时禁水。已向患者及家属强调禁食水的重要性，患者表示配合。

*呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽排痰训练及腹式呼吸训练，演示并让患者回示，直至掌握。告知其术后有效排痰对预防肺部并发症的重要性。

*肠道准备：遵医嘱口服抗生素[具体药物名称及剂量，如甲硝唑、庆大霉素等]，于[时间]、[时间]分两次服用。

*其他：核对患者信息，确认手术部位标识已按规定标记（如左下腹或脐周）。检查术前各项检查是否完善，术前讨论已进行，手术同意书、麻醉同意书等相关文书签署齐全。

3.物品准备：指导患者准备好术后所需物品，如腹带、宽松衣物等。

4.晚间护理：协助患者整理床单位，营造安静舒适的休息环境。遵医嘱予安定[剂量]mg口服，协助患者入睡。

5.病