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肝肿瘤疑难病例分析

一、病例基础信息

患者信息：姓名：吴XX，性别：男，年龄：52岁，职业：企业职员，住院号：202507156，入院日期：2025年7月15日

主诉：体检发现肝占位1周，无腹痛、腹胀、黄疸等不适

既往史：慢性乙型肝炎病史10年（规律服用恩替卡韦抗病毒，HBV-DNA＜20IU/mL），无肝硬化、肝癌家族史，无长期饮酒史

实验室检查：

肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）23.5ng/mL（轻度升高，正常＜7ng/mL），异常凝血酶原（PIVKA-II）45mAU/mL（正常＜40mAU/mL）；

肝功能：ALT42U/L，AST38U/L，胆红素正常，白蛋白39g/L，Child-PughA级；

乙肝相关：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA阴性。

二、影像学检查关键特征（多模态对比）

（一）腹部超声（2025年7月8日，外院）

常规超声：肝右叶见一大小约3.8cm×3.2cm的不均质回声结节，边界欠清，形态规则，部分区域呈稍高回声，内部可见点状钙化（直径约0.3cm）；余肝实质回声均匀，未见肝硬化表现，肝内外胆管无扩张，门静脉主干无栓子。

彩色多普勒血流成像（CDFI）：结节周边可见少量“环状”血流信号，内部血流信号稀疏，阻力指数（RI）0.62。

超声造影：静脉注射造影剂后，结节于动脉期（18s）快速强化，门脉期（40s）强化程度下降至与肝实质接近，延迟期（120s）呈等回声（“快进平出”表现）。

（二）腹部增强CT（2025年7月16日，我院）

动脉期：肝右叶结节呈不均匀强化，边缘强化明显，内部可见无强化低密度区（考虑坏死灶），病灶供血动脉来源于肝右动脉分支；

门脉期：结节强化程度低于周围肝实质，呈“相对低密度”，边界较动脉期清晰，无明显包膜强化；

延迟期：结节呈持续低密度，内部钙化灶无强化，未见肝外转移灶，门静脉分支走行正常，无侵犯。

（三）肝脏特异性对比剂MRI（2025年7月18日，我院）

T1WI：结节呈低信号，内部坏死区信号更低；

T2WI：结节呈稍高信号，信号不均匀，无明显“光晕征”；

肝胆特异期（注射钆塞酸二钠后20min）：结节呈低信号（无肝细胞摄取对比剂表现），边缘可见轻度环形高信号（提示炎症反应带）。

三、核心诊断难点与鉴别分析

（一）诊断难点梳理

影像特征不典型：超声造影“快进平出”、增强CT“动脉期强化-门脉期低密度”，不符合典型肝细胞癌（HCC）“快进快出”表现，也与肝血管瘤“渐进性强化”、肝转移瘤“环形强化”不符；

肿瘤标志物轻度升高：AFP、PIVKA-II均轻度超出正常范围，无特异性（HCC通常AFP＞400ng/mL或持续升高，良性病变多正常）；

病史矛盾点：患者有乙肝病史（HCC高危因素），但无肝硬化背景（HCC多发生于肝硬化基础上），且病灶内有钙化（HCC钙化发生率仅5%-10%，多提示特殊病理亚型或良性病变）。

（二）重点鉴别诊断

鉴别疾病

支持依据

不支持依据

早期肝细胞癌（HCC）

乙肝病史（高危因素）、AFP+PIVKA-II轻度升高、MRI肝胆特异期低信号（无肝细胞功能）

无肝硬化背景、影像无“快进快出”、病灶内钙化（不典型）

肝内胆管细胞癌（ICC）

病灶内钙化（ICC钙化发生率20%-30%）、增强CT动脉期边缘强化

无黄疸（ICC常伴胆管扩张）、AFP正常（ICC多无AFP升高）、无肝外转移

肝脏炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）

无肝硬化、影像信号不均匀、边缘炎症反应带

AFP+PIVKA-II升高（IMT多为良性，肿瘤标志物正常）、无发热等炎症症状

肝腺瘤

无肝硬化、MRI无包膜强化

患者为男性（肝腺瘤多发生于女性，与口服避孕药相关）、病灶内钙化（肝腺瘤罕见）

肝肉瘤样癌

影像信号不均匀、坏死灶（肉瘤样成分易坏死）

肉瘤样癌多为进展期，常伴肝外转移，本例无转移征象，肿瘤标志物升高不显著

（三）多学科协作（MDT）意见

影像科：倾向“不典型HCC（高分化）”，理由：乙肝高危背景+肝胆特异期无肝细胞功能（提示肝细胞癌变），钙化可能与肿瘤细胞坏死钙盐沉积有关；建议结合病理活检明确诊断。

肝病科：不排除“早期ICC”，因病灶内钙化符合ICC特点，且患者无肝硬化，ICC多发生于无肝硬化肝脏；建议完善肿瘤标志物CEA、CA19-9（ICC常升高）。

外科：目前无手术禁忌证，若活检证实恶性，建议行肝部分切除术（病灶位于肝右叶边缘，可完整切除）；若为良性，可定期随访。

病理科：建议超声引导下穿刺活检，选取病灶实性部分（避开坏死区），需免疫组化检测（CK19