慢性病患者健康管理服务规范高效能管理策略与实战技巧.pptxVIP

慢性病患者健康管理服务规范

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背景与意义

国家将慢性病防治纳入健康中国战略核心内容，以预防为主和防治结合为方针，明确到年降低重大慢性病过早死亡率的目标，通过制定专项行动计划和完善防治体系和强化部门协同，构建覆盖全生命周期的健康管理路径，推动慢性病防治从疾病治疗向健康管理转型。

政策要求强化基层慢性病健康管理服务能力，依托家庭医生签约服务，开展高血压和糖尿病等常见慢性病筛查和评估和干预和随访，推动医防融合，促进优质医疗资源下沉，建立基层首诊和双向转诊和急慢分治和上下联动的分级诊疗机制，提升居民健康管理获得感。

.2019

国家政策鼓励运用大数据和人工智能等信息技术赋能慢性病健康管理，支持建设区域健康信息平台，实现电子健康档案和电子病历互联互通，发展互联网+慢性病管理服务，同时倡导政府和社会和家庭和个人共同参与，形成人人参与和人人尽责的慢性病防治共同体。

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国家慢性病防治战略与健康管理政策要求

慢性病患者普遍面临生理功能衰退和心理压力叠加及社会角色剥离的多重困境，传统重治疗轻管理模式难以满足其长期健康需求，唯有通过规范化服务整合医疗和康复与人文关怀，才能有效提升生活自理能力与社会参与度，实现健康质量与生命尊严的双重守护。

慢性病导致的疾病负担已占我国总疾病负担%以上，长期照护缺位不仅加剧患者个体痛苦，更引发家庭照护危机与社会医疗成本激增，推动规范化健康管理服务落地，是降低并发症发生率和减少住院次数，从源头减轻公共卫生压力的迫切要求。

我国慢性病患病人数已突破亿，长期照护需求呈爆发式增长，但专业照护资源匮乏与服务体系碎片化问题突出，患者反复就医和病情失控风险加剧，亟需通过规范化健康管理构建连续性照护网络，以缓解医疗资源挤兑并保障患者健康权益。

慢性病患者长期照护与健康质量提升的迫切性

我国慢性病患病率持续攀升，现有确诊患者已超亿人，高血压和糖尿病等常见慢性病患病率分别达%和，老龄化加剧与生活方式转变使患病人群向年轻化延伸，疾病负担占我国总疾病负担超%,对社会医疗资源及家庭经济造成巨大压力。

慢性病控制率普遍偏低，以高血压为例，患者血压控制率仅为，糖尿病血糖控制率不足,患者对疾病认知不足和用药依从性差及基层医疗机构随访管理缺失是主要成因，导致并发症风险增加，再住院率居高不下。

城乡与区域间慢性病防控资源不均衡，东部地区健康管理服务覆盖率超，而中西部部分农村地区不足，基层医疗机构慢性病管理能力薄弱，专业人才匮乏，信息化建设滞后，导致患者难以获得规范和连续的健康管理服务

我国慢性病患病率高和控制率低的现状分析

规范服务流程提升健康管理效率与患者outcomes

规范服务流程通过明确健康评估和干预和随访等关键环节的标准化路径，结合多学科协作分工，减少服务碎片化，提升管理效率，确保患者获得连续和个性化的健康管理，从而改善疾病控制效果与生活质量

规范服务流程通过明确健康评估和干预和随访等关键环节的标准化路径，结合多学科协作分工，减少服务碎片化，提升管理效率，确保患者获得连续和个性化的健康管理，从而改善疾病控制效果与生活质量

规范服务流程通过明确健康评估和干预和随访等关键环节的标准化路径，结合多学科协作分工，减少服务碎片化，提升管理效率，确保患者获得连续和个性化的健康管理，从而改善疾病控制效果与生活质量

服务对象与内容

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以心脑血管疾病和代谢性疾病和慢性呼吸系统疾病及恶性肿瘤等为核心，涵盖高血压和糖尿病和冠心病和脑卒中和慢性阻塞性肺疾病等常见病种，这些疾病因起病隐匿和病程长和需长期干预，成为健康管理的主要对象，旨在通过早期筛查与持续干预控制病情进展。

优先覆盖岁及以上老年人和高血压/糖尿病等慢性病患者，同时纳入有家族史和肥胖和吸烟酗酒和缺乏运动等危险因素的高风险人群，以及已出现并发症或病情不稳定者，通过分层管理实现未病先防和既病防变和瘥后防复的全周期健康维护。

特别关注多重慢病患者和失能/半失能老人及低收入群体等特殊人群，因其医疗需求更高和管理难度更大，需结合其生理特点和经济状况及社会支持情况，制定个性化健康管理方案，确保服务可及性与有效性。

明确纳入健康管理的慢性病类型及人群范围

全面采集患者基