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医疗责任保险合同2025年医疗费用审核协议

鉴于甲方为医疗责任保险合同的承保方，依据其与被保险人签订的[主保险合同名称及编号]，双方就2025年度医疗责任保险合同项下索赔相关医疗费用的审核事宜，达成如下协议：

第一条审核范围与对象

1.1本协议所称医疗费用审核，是指甲方依据主保险合同约定及本协议规定，对被保险人因[主保险合同项下所述保险事故]所发生的、与该保险事故直接相关的医疗费用进行的合理性、必要性及与损害后果的关联性审核。

1.2审核范围包括但不限于门诊费、住院费、手术费、检查费、检验费、药品费、康复治疗费、整容费、心理治疗费、营养费、辅助器具费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、以及主保险合同约定的其他相关费用。

1.3审核对象为与保险事故直接相关的、由符合条件的医疗服务提供方收取的、且在主保险合同责任范围内的医疗费用。

第二条审核标准与原则

2.1医学标准：审核医疗行为是否符合相关医学准则、临床路径和诊疗规范，判断其合理性与必要性。

2.2费用标准：参照国家、省、市物价部门制定的医疗服务价格项目和标准，以及相关医保支付政策进行审核。

2.3合同标准：遵循主保险合同约定的保险责任、责任免除、赔偿范围、赔偿限额、免赔额、共付比例等条款进行审核。

2.4关联性原则：重点审核医疗费用是否直接由保险事故引起或与之具有法律上的因果关系，是否为处理该事故所必需。

第三条审核程序

3.1费用提交：被保险人应在知道或应当知道保险事故发生后[具体天数]日内，或根据甲方通知的特定要求，向甲方提交以下材料：

(1)经医疗机构收费处盖章或电子结算确认的医疗费用原始发票；

(2)详细的医疗费用明细清单，列明收费项目、数量、单价、金额等；

(3)与医疗费用相关的病历资料，包括但不限于门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等）、检查报告、影像资料等；

(4)主保险合同或其他证明保险事故与索赔关联性的文件；

(5)甲方根据审核需要要求提供的其他相关证明材料。

3.2初步审核：甲方收到被保险人提交的材料后，应在[具体天数]日内进行初步审核，确认材料是否齐全、合规。如材料不齐全或不符合要求，甲方应及时通知被保险人补充提供。

3.3深入审核/调查：如初步审核发现疑问，或根据审核需要，甲方有权采取以下措施：

(1)要求被保险人提供更详细的说明或补充材料；

(2)委托或聘请医疗专家对诊疗行为和医疗必要性进行评估；

(3)调阅原始病历资料或进行现场调查；

(4)与医疗服务提供方、患者或相关人员进行必要的核实沟通。

3.4审核期限：甲方应在完成初步审核或深入审核调查后的[具体天数]日内，作出是否同意支付、部分支付或拒绝支付医疗费用的审核结论。

3.5沟通与反馈：甲方应在作出审核结论后，以书面形式（包括但不限于通知书、邮件）将审核结论及理由通知被保险人。审核过程中，甲方应与被保险人保持必要的沟通。

第四条费用承担与支付

4.1经甲方审核，确认符合主保险合同约定及本协议审核标准，且医疗费用真实、合理的部分，甲方应在[主保险合同或本协议约定的支付条件，如确认无争议后]将审核同意支付的费用，在主保险合同责任限额内，按照主保险合同约定的赔偿方式（如定额支付、按比例支付等）与标准支付给医疗服务提供方或直接支付给被保险人。

4.2支付金额以经审核确认的费用金额为准，并扣除主保险合同约定的免赔额、共付比例等应付费用。

4.3甲方支付医疗费用时，有权依据主保险合同约定，要求被保险人提供反担保或先行垫付。

第五条索赔人/被保险人的权利与义务

5.1权利：

(1)要求甲方按照约定程序和标准进行医疗费用审核；

(2)获得甲方审核结论的书面通知，并了解审核所依据的理由；

(3)对审核结论有异议时，有权在收到通知后[具体天数]日内向甲方提出书面复核申请，甲方应在收到复核申请后[具体天数]日内给予答复；

(4)对因审核产生的合理费用，根据主保险合同约定要求甲方承担。

5.2义务：

(1)如实向甲方陈述与保险事故及医疗费用相关的情况，提供完整、真实的证明材料；

(2)积极配合甲方的审核调查工作，根据甲方要求补充材料或说明情况；

(3)确保提交的医疗费用是其合法获得且与保险事故直接相关；

(4)遵守主保险合同及本协议的各项约定。

第六条保险公司的权利与义务

6.1权利：

(1)要求被保险人提供本协议第三条所述的全部或部分审核材料；

(2)对医疗费用及相关情况行使调查权、核实权；

(3)根据审核结果，决定是否