医院依法执业情况自查自纠整改报告.docxVIP

[上级卫生健康行政部门名称]：

根据国家及地方关于医疗机构依法执业管理的相关法律法规要求，为进一步规范我院执业行为，提升医疗服务质量与安全，保障人民群众健康权益，我院近期组织开展了全面的依法执业情况自查自纠工作。本次自查工作坚持问题导向，深入排查潜在风险，旨在发现问题、分析原因、落实整改。现将自查自纠及整改情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

我院高度重视依法执业工作，将其视为医院生存与发展的生命线。接到相关通知后，院领导班子迅速召开专题会议进行研究部署，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务、质控、院感、护理、人事、药剂、设备、信息、后勤等相关科室负责人为成员的依法执业自查自纠工作领导小组，全面负责本次自查工作的组织领导和统筹协调。

领导小组下设办公室，设在医务科，负责制定详细的自查方案，明确自查范围、内容、方法和步骤，并组织实施。自查范围涵盖全院各临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障部门。自查内容重点包括：医疗机构执业许可证管理、医务人员执业资质、诊疗科目开展、医疗技术临床应用、医疗文书书写、药品和医疗器械管理、医疗广告发布、传染病防治、院感控制、患者权益保护等关键环节。

自查方式采取科室自查与院级抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、人员访谈与流程追踪相结合的方式进行。各科室首先对照法律法规及医院规章制度进行全面自查，形成科室自查报告；在此基础上，院自查领导小组组织相关职能科室对重点部门、重点环节进行了抽查核实，确保自查工作不走过场、取得实效。

二、自查发现的主要问题与不足

通过本次深入细致的自查，我院在依法执业方面总体情况良好，能够严格遵守国家医疗卫生管理法律法规，各项执业活动基本规范。但同时也清醒地认识到，在日常管理和实际操作中，仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要体现在以下几个方面：

（一）法律法规学习与制度建设层面

1.部分医务人员对新修订、新出台的法律法规学习不够深入、及时：例如，对于近期发布的关于医疗技术临床应用管理的新规范，部分科室主任及骨干医师未能及时全面掌握其核心要求，导致在新技术申报和开展过程中存在理解偏差的风险。

2.个别内部管理制度更新不及时或衔接不够紧密：随着医疗行业政策的调整和医院发展，部分原有管理制度未能及时修订完善，与现行法律法规要求存在一定滞后性，或在多部门协作流程中存在职责界定不够清晰的地方。

3.制度执行的监督检查机制有待进一步强化：虽然制定了较为完善的制度体系，但在制度执行的日常监督和定期检查方面，有时存在重形式、轻实效的现象，未能形成常态化、闭环式的监督反馈机制。

（二）执业资质管理层面

1.医务人员执业注册信息变更不够及时：少数医务人员因工作调动、职称晋升等原因，其执业地点、执业范围等注册信息发生变化后，未能第一时间办理变更手续，存在一定的时间差。

2.进修、实习人员管理需进一步规范：在临床带教过程中，对进修医师、实习同学的授权范围和监督指导有时不够细致，个别情况下存在超出其能力范围或未经授权独立从事诊疗活动的风险隐患。

3.科室及诊疗科目管理：我院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目开展服务，但在个别新兴交叉学科的探索与发展中，对其执业范围的界定和备案流程的理解尚需进一步明确。

（三）医疗服务行为规范层面

1.医疗核心制度落实存在薄弱环节：尽管强调医疗核心制度的重要性，但在实际工作中，如三级查房的深度、疑难病例讨论的规范性、交接班制度的完整性等方面，仍有提升空间。个别病历中，对病情演变的记录和分析不够详尽，或对患者知情同意的沟通记录不够充分。

2.医疗技术临床应用管理需持续加强：对于限制类医疗技术的临床应用，我院已建立备案和管理流程，但在新技术临床应用前的风险评估、患者遴选标准的细化以及术后效果追踪等方面，可进一步系统化和规范化。

3.医疗广告与宣传行为：我院严格遵守医疗广告管理相关规定，但在个别科室的宣传材料中，存在对技术效果描述略显笼统或不够严谨的情况，虽未构成虚假宣传，但需进一步加强审核把关。

（四）医疗质量安全与院感控制层面

1.病历质量管理仍需常抓不懈：病历书写的及时性、规范性和完整性整体较好，但仍发现少数病历存在字迹潦草、修改不规范、病程记录不连贯等问题，影响了病历的法律效能和医疗质量追溯。

2.院感控制细节有待进一步提升：手卫生依从性、医疗废物分类处置的规范性、消毒灭菌流程的执行等方面，在繁忙的临床工作中偶有疏漏，反映出常态化培训和监督的重要性。

（五）药品、器械与耗材管理层面

1.药品耗材追溯管理：我院已实施药品耗材信息化管理，但在部分高值耗材的追溯链条完整性、以及效期管理的精细化程度上，仍可进一步优化。

2.处方点评与合理用药：处方点评工作定期开展，但针对特殊人群用