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急救后神经功能预后的医学专家共识报告

一、引言

急救后神经功能预后评估是急诊医学、神经重症医学及相关领域临床实践中的关键环节，其核心目标在于科学、客观地判断患者在经历心跳骤停、严重脑外伤、脑卒中或其他急性脑损伤事件后，神经系统功能恢复的可能性及程度。准确的预后评估不仅有助于临床医师制定个体化的治疗策略、合理分配医疗资源，更对患者家属的知情同意、治疗决策以及后续的康复计划制定具有不可替代的指导意义。然而，由于急性脑损伤病理生理过程的复杂性、个体差异以及现有评估手段的局限性，预后判断仍面临诸多挑战。本共识旨在综合当前最新临床证据与专家经验，就急救后神经功能预后评估的基本原则、核心指标、方法学考量及临床实践要点达成共识，以期提高评估的准确性与可靠性，最终改善患者预后。

二、预后评估的基本原则

（一）个体化与动态评估原则

每个患者的脑损伤机制、严重程度、基础健康状况及救治时机均存在差异，因此预后评估必须强调个体化。应结合患者的具体病史、损伤类型、救治过程及对治疗的反应进行综合分析。同时，神经功能的恢复是一个动态过程，单次评估结果不足以全面反映预后，需进行系列、动态的观察与评估，尤其在损伤后的关键时间窗内。

（二）多模态评估整合原则

单一指标往往难以全面反映脑损伤的复杂性及预后。临床实践中应倡导多模态评估策略，整合临床神经系统检查、神经电生理监测、神经影像学表现及实验室标志物等多方面信息，进行综合判断，以提高预后评估的准确性。

（三）避免过度悲观或乐观原则

预后评估应秉持审慎、客观的态度，充分认识到脑损伤后神经功能恢复的潜在可能性与不确定性。避免基于单一早期指标或经验进行武断的预后判断，尤其是在决定是否继续或撤除生命支持治疗时，需进行充分的评估与讨论。

（四）重视评估时机与干扰因素

神经功能评估结果受多种因素影响，包括镇静药物残留、体温管理（如亚低温治疗）、代谢紊乱（如电解质失衡、低血糖或高血糖、肝肾功能障碍）、感染等。因此，评估时机的选择至关重要，应尽量在干扰因素最小化的前提下进行。对于接受镇静或麻痹治疗的患者，需考虑药物代谢时间，必要时进行停药评估。

二、关键评估指标与方法

（一）临床神经系统检查

1.意识状态评估：格拉斯哥昏迷量表（GCS）是目前应用最广泛的意识障碍评估工具，但其在预后评估中的价值需结合具体临床情境。对于心跳骤停后昏迷患者，自主睁眼、语言反应及肢体运动的恢复顺序和速度具有重要提示意义。需注意，单纯的反射性肢体活动不能等同于有意义的运动反应。

2.瞳孔反射：双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，通常提示严重的脑干损伤或脑疝，预后极差，但需排除药物（如阿托品、神经肌肉阻滞剂）影响及眼部局部病变。

3.脑干反射：包括角膜反射、前庭眼反射（头眼反射/冷热水试验）、咳嗽反射等。脑干反射的完整性是判断脑干功能状态的重要依据，其消失与否及恢复情况与预后密切相关。

4.癫痫发作：急性脑损伤后早期出现的难治性癫痫持续状态可能提示预后不良，但需与非惊厥性癫痫持续状态相鉴别，后者需通过脑电图确诊。

（二）神经电生理监测

1.脑电图（EEG）：EEG是评估脑皮质功能的重要手段。背景活动模式（如α昏迷、爆发抑制、广泛抑制）、癫痫样放电、对刺激的反应性等均与预后相关。连续EEG监测有助于早期发现非惊厥性癫痫发作，并动态观察脑功能变化。

2.体感诱发电位（SSEPs）：尤其是双侧皮质N20波的缺失，对预测不良预后（如植物状态或死亡）具有高度特异性，受镇静药物影响较小，是目前推荐的重要预后评估指标之一。

（三）神经影像学检查

1.计算机断层扫描（CT）：可快速识别颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、脑疝、蛛网膜下腔出血等结构性病变，其病变范围、中线移位程度及脑室受压情况对预后判断有重要价值。

2.磁共振成像（MRI）：尤其是弥散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC）图，能早期发现缺血性脑损伤的部位和范围，对于判断脑梗死体积及预后具有较高敏感性。FLAIR序列有助于发现蛛网膜下腔出血及脑水肿。

（四）实验室标志物

血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白等生物标志物对评估脑损伤严重程度及预后有一定参考价值，但其特异性仍需结合临床及其他检查结果综合判断。动态监测其水平变化可能比单次检测更有意义。

三、不同时间节点的预后评估

（一）超早期（24小时内）

此阶段评估准确性有限，主要依赖初始损伤机制、严重程度及基本生命体征的稳定性。应避免在此阶段仅凭单一指标做出确定性预后判断。

（二）早期（24-72小时）

随着部分药物代谢清除及病情相对稳定，可开始进行初步的多模态评估。GCS评分的动态变化、瞳孔及部分脑干反射的恢复情况、早期EEG表现（如是否出现反应性α波）及SSEPs（如双侧N20缺失）可提供重要预后信息。

（三）亚急性