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医院医保费用结算管理制度

医院医保费用结算管理制度1

一、政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在

住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解

答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向

患者进行宣传及医保办开通咨询热线等

二、医保培训制度

医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布

实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全

院有关人员学习培训

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训岗前

培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技

能，基本的医疗专业知浜，以便较快地适应医保收费工作

2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，

学习医保业务知识和相关政策

3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知

识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质

量

4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗

2（）每月一次对医保专管员进行培训

3（）参加上级医保中心组织的各种培训活动

医院医保费用结算管理制度2

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，

根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人

2、定期对在院患者进行查房，并有记录

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日

24小时必须住院

4、住院期间医疗卡必须交医院管理医疗证患者随身携带，不准交未住院的

医疗卡、证放医院管理

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后

将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规

定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”

药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3

天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医院医保费用结算管理制度3

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被

保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现

金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把

相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

二（）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的1C卡及相关身份证明文

件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特

殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按

规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系

统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院