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医院医保工作管理制度汇编

一、医保办公室工作制度

一、医保办公室在院长和主管副院长的领导下，负责医保办

的行政管理工作。

二、医保办公室要严执行各项医保政策按照《三个目录》

对医保患者进行管理。要定期检查科室医保住院患者诊疗情况,

及时解决存在的问题，不断提高医疗质量。

三、医保办负责督促、检查、落实各科室对医疗保险各项政

策规定的执行情况，定期检查科室医保住院患者诊疗过程，了解

医务人员执行医保政策的情况，并将信息及时反馈到有关科室,

督促各科及时解决有关问题。

四、定期抽查医保住院患者的病历，了解各有关单位执行医

保政策的情况，努力保证各项医保政策正确贯彻、切实落实。

五、主动征求医保患者的意见和建议，不断改进医疗作风和服务

态度，尽可能为医保患者提供一切方便。

六、认真组织好各项医保政策宣传工作，充分发挥好宣传栏、

宣传资料的作用，督促科室开展医保宣传工作。

七、负责制接待和处理医保患者的来信、来访和投诉，做好

医患之间的协调工作，妥善处理医保工作中发生的各种问题。

八、积极向省、市、区各级医保领导部门汇报工作，及时传

达上级级指示精神，保证管理政令的畅通。

二、医保病人住院审核登记制度

一、审验程序

（-）首先审验《专用病历》、《保险证》、《身份证》等是否

有误，是否与病人相符合。

（二）审核患者姓名、类别、单位、确认是否是参保单位人员,

是否持有区、县医保协议单位《转诊审批单》，确认后，方可办理

入院登记手续。

（三）审核门诊医师填写的入院诊断与住院证上的诊断及必要的

检查报告上的诊断是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目

录》所列的疾病，诊断不符，不予办理住院手续。

二、入院手续

（-）在确认患者是参保人员后，即可办理住院手续。办入

院手续时要先登记患者姓名、单位、职工类别、年龄、性别、身

份证、入院诊断、诊疗科室，联系方式等。

（二澄记后给住院证上加盖医保审核章（包括异地、区县医保）,

同时将医保《专用病历》、《保险证》、《转诊审批单》留存在医院

医保办，收取1200—1500元押金，请病人到住院处办理入院手

续。

三、急诊病人入院办法

对于急诊住院或属于特殊病种的医保病人，应入院之日起

三日内，持《专用病历》、《保险证》到院医保办进行补办登记手

续。医院有关科室应当提醒患者及其亲属及时补办手续。补办理

手续时，经审核符合医保病人条件的第L2、3条规定，可按医

保统筹挂账收费。不符合上述规定的，不能实行医保挂账，费用

理。

四、未及时办理手续处置办法

（-）由于参保人员的原因，未在医院医保办及时补办住院

审核、登记手续（包括门诊紧急抢救、特种病种、急诊住院在市

医保经办机构规定的时间内未补办登记手续的），若造成本人住

院费用未在医院实行统筹挂账的，其责任由病人负，住院费用

统筹基金不予支付。

（二）省、市、区县、异地医保病人住院登记要分开，公务

员和企事业单位参保人员要有注明。

三、医保病人处方审核制度

一、参保人员门诊就诊或住院就诊时的药品使用范围，暂按照劳

动和社会保障部印发的《城镇职工基本医疗保险药品目录》规定

的种类药品执行。

二、未列入《城镇职工基本医疗保险药品目录》内的药品，不得

纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

三、肿瘤病人一次门诊限1-6个品种（包括稀释剂、辅助用药）。

敬业、坚守工作岗位、加强职业道德修养，不断提高工作效率。

三、要积极宣传和认真