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脑出血疑难病例讨论

引言

脑出血作为神经科常见急症，其高发病率、高致残率及高死亡率一直是临床诊疗工作的重点与难点。典型病例通常具有明确的高血压病史、特征性的出血部位及影像学表现，诊断与治疗相对直接。然而，在临床实践中，我们时常会遇到一些表现不典型、病因复杂或治疗决策困难的“疑难病例”。这些病例不仅挑战我们对疾病本质的认知，也考验着临床医师的综合分析能力与决断力。本文旨在通过一例具体的脑出血疑难病例，深入探讨其诊断思路、治疗策略及相关争议，以期为同道提供借鉴与启示。

病例汇报

患者基本情况：患者男性，中年，因“突发头痛伴右侧肢体无力小时”入院。

主诉：突发头痛，以左侧额颞部为主，呈持续性胀痛，程度剧烈，伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物数次。随后出现右侧肢体活动不灵活，持物不稳，行走时向右侧偏斜，症状逐渐加重，约小时后家属发现其右侧肢体完全不能活动，呼之能应，但言语含糊不清，遂急送我院急诊科。

既往史：患者既往有高血压病史数年，血压最高达160/100mmHg，平素口服“降压药”（具体不详），血压控制情况不佳，波动较大。否认糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。有吸烟史二十余年，每日约十支；少量饮酒史。

入院查体：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP185/105mmHg。嗜睡状态，精神差，言语含糊，可简单对答。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力V级。右侧肢体肌张力略高。右侧肱二、三头肌反射及膝腱反射亢进，左侧正常。右侧Babinski征阳性，左侧阴性。颈稍抵抗，克氏征可疑阳性。心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：

*急诊头颅CT：左侧基底节区可见片状高密度影，边界尚清，大小约3.5cm×2.8cm×3.0cm（注：此处尺寸为模拟，非精确测量），周围可见低密度水肿带环绕，左侧侧脑室受压变形，中线结构向右侧轻度移位约0.5cm。

*血常规：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb145g/L，PLT230×10?/L。

*凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒，Fib3.2g/L。

*肝肾功能、电解质、血糖、血脂：大致正常，空腹血糖6.1mmol/L。

初步诊断：

1.左侧基底节区脑出血

2.高血压病3级（很高危组）

诊断依据：

1.中年男性，急性起病，以突发头痛、右侧肢体无力为主要表现，症状迅速达峰。

2.既往有高血压病史，血压控制不佳，入院时血压显著升高。

3.神经系统查体示右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体偏瘫（肌力0级）、右侧病理征阳性。

4.头颅CT示左侧基底节区高密度影，符合脑出血典型影像学表现。

鉴别诊断：

1.脑梗死（出血性转化）：患者急性起病，表现为神经功能缺损，需鉴别。但头颅CT直接显示高密度出血灶，而非低密度梗死灶基础上的出血转化，故可能性小。

2.脑血管畸形破裂出血：患者无明确年轻发病史，但部分血管畸形可在中年发病。CTA或MRA有助于鉴别。

3.颅内肿瘤卒中：部分肿瘤可因出血而急性起病，影像学上有时与单纯脑出血难以鉴别，需警惕。患者无慢性头痛、呕吐、体重下降等病史，CT上未见明显占位效应与水肿不成比例或肿瘤实性成分，但仍需进一步排查。

4.凝血功能障碍性疾病或抗凝药物相关出血：患者否认相关病史及用药史，凝血功能初步正常，暂不支持，但需追问有无特殊药物服用史。

病例讨论

主持人（主任医师）：各位同事，今天我们讨论的这例患者，从初步资料看，似乎是一例典型的高血压性基底节区脑出血。但是，在临床工作中，我们不能放过任何疑点。大家结合病史、查体及辅助检查，谈谈对此病例的看法，特别是有无不典型之处，以及下一步的诊疗计划。

住院医师A：汇报病史（略）。该患者中年男性，有高血压病史且控制不佳，急性起病，表现为头痛、偏瘫，CT示左侧基底节区出血，量中等（按多田公式估算约15-20ml左右），有轻度占位效应。诊断首先考虑高血压性脑出血。目前患者意识嗜睡，血压高，右侧肢体完全瘫痪。治疗上应首先控制血压、降低颅内压、防治并发症，并密切观察病情变化。

主治医师B：同意住院医师对该病例基本情况的分析。高血压性脑出血好发于基底节区、丘脑、脑干、小脑等部位，该患者的出血部位符合。但是，有几个细节值得我们注意：第一，患者虽然有高血压病史，但此次入院时头痛非常剧烈，且伴有颈抵抗、克氏征可疑阳性，这在典型的高血压性基底节区脑出血中并不十分突出，除非出血量很大或破入脑室。该患者出血量约15-20ml，尚未破入脑室，如此剧烈的头痛和脑膜刺激征是否完全能用此解释？第二，患者的出血部位虽然在基底节区，但我们需要思考，这个部位的出血是否一定就是