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医德医风调查表模板

医德医风调查表

尊敬的患者及家属：

您好！为了不断提高医疗服务质量，加强医德医风建设，我们特开展此次调查。您的反馈对我们至关重要，请您根据实际就医经历，认真填写以下内容。感谢您的支持与配合！

一、患者基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁

4.联系方式：____________________

5.本次就诊科室：____________________

6.就诊时间：______年______月______日

二、医生医德医风评价

（一）职业道德

1.医生在诊疗过程中是否尊重您的隐私，保护您的个人信息？

A.完全做到，非常注重保护隐私

B.基本做到，偶尔有小疏忽但不影响

C.部分做到，存在一些不够注意的情况

D.很少做到，有明显泄露隐私的嫌疑

E.完全没做到，严重侵犯隐私

2.医生是否存在收受红包、回扣等不正当利益的行为？

A.绝对没有，廉洁自律

B.没有发现此类情况

C.不太确定，感觉有可能

D.听说过有此类行为，但自己未遇到

E.自己亲身经历医生收受不正当利益

3.医生在开处方和检查单时，是否存在过度医疗的情况（如开不必要的药、做不必要的检查）？

A.完全没有，用药和检查合理

B.基本合理，偶尔有小项目可开可不开

C.部分存在过度医疗现象

D.比较严重，很多检查和用药不必要

E.非常严重，明显是为了经济利益

4.医生是否遵守医疗行业的法律法规和规章制度？

A.严格遵守，无任何违规行为

B.基本遵守，偶尔有小违规但不严重

C.部分遵守，存在一些违规情况

D.遵守情况较差，多次出现违规

E.完全不遵守，违规行为严重

（二）服务态度

1.医生在与您交流时，是否耐心倾听您的病情描述？

A.非常耐心，认真听完所有细节

B.比较耐心，大部分时间在倾听

C.一般，有时会打断您

D.不太耐心，经常打断您说话

E.极不耐心，根本不听您说话

2.医生是否用通俗易懂的语言向您解释病情和治疗方案？

A.解释得非常清楚，很容易理解

B.解释基本清楚，能明白大概意思

C.解释不太清楚，需要自己再琢磨

D.解释很模糊，几乎没听懂

E.根本不解释，让您一头雾水

3.医生对您提出的疑问是否及时、准确地给予解答？

A.及时准确，让您完全放心

B.基本能及时解答，答案较准确

C.解答不太及时，或答案不太准确

D.很少解答您的疑问

E.拒绝解答您的疑问

4.医生在诊疗过程中是否面带微笑，态度和蔼可亲？

A.始终面带微笑，态度非常亲切

B.大部分时间态度较好，有微笑

C.态度一般，很少有笑容

D.态度生硬，没有笑容

E.态度恶劣，让您感觉不舒服

（三）专业素养

1.医生对您的病情诊断是否准确？

A.诊断非常准确，治疗效果显著

B.诊断基本准确，治疗有一定效果

C.诊断存在一些偏差，但不影响治疗

D.诊断偏差较大，影响了治疗进程

E.诊断完全错误，导致治疗失误

2.医生制定的治疗方案是否科学合理？

A.方案非常科学，针对性强

B.方案基本科学，能解决主要问题

C.方案部分合理，存在一些不足

D.方案不太合理，效果不佳

E.方案完全不合理，没有起到治疗作用

3.医生是否具备丰富的临床经验和专业知识？

A.经验丰富，知识渊博，让人信服

B.有一定经验和知识，能解决常见问题

C.经验和知识一般，遇到复杂问题较难处理

D.经验和知识不足，处理问题能力有限

E.明显缺乏专业素养，难以胜任工作

4.医生在治疗过程中是否根据您的病情变化及时调整治疗方案？

A.能及时、准确地调整方案

B.大部分时间能根据病情调整

C.偶尔会调整，但不够及时

D.很少调整治疗方案

E.从不根据病情变化调整方案

三、护士医德医风评价

（一）职业道德

1.护士在护理过程中是否严格执行操作规程，确保护理安全？

A.严格执行，从未出现差错

B.基本执行，偶尔有小失误但未造成后果

C.部分执行，存在一些不规范操作

D.执行情况较差，多次出现不规范操作

E.完全不按规程操作，存在严重安全隐患

2.护士是否存在泄露患者隐私的情况？

A.绝对没有，保护隐私意识强

B.没有发现此类情况

C.不太确定，感觉有可能

D.听说过有此类行为，但自己未遇到

E.自己亲身经历护士泄露隐私

3.护士在护理工作中是否存在偷懒、敷衍了事的现象？

A.完全没有，工作认真负责

B.基本没有，偶尔有小懈怠但不影响工作

C.部分存在偷懒情况

D.比较严重，经常偷懒

E.非常严重，工作极不负责

（二）服务态度

1.护士在与您交流时，是否态度和蔼、语言亲切？

A.态