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中医诊疗案例分享与总结

中医治病，贵在辨证论治，圆机活法。每一个临床案例，都是对疾病发生发展规律的探索，也是对中医理论实践应用的检验。今不揣浅陋，选取一则临床诊疗案例，结合个人体会进行分享与总结，希望能与同道交流互鉴，共同提高。

一、案例分享：慢性胃脘痛（肝胃不和证）

（一）患者基本情况

张某，中年女性，因长期胃脘部不适就诊。

（二）主诉与现病史

患者胃脘部胀痛反复发作多年，近月余因工作压力增大而症状加重。自觉胃脘痞闷，胀痛连及两胁，情绪抑郁或烦躁时症状尤为明显，嗳气频作，偶有反酸，纳食不馨，夜寐欠安，大便尚可，小便调。

（三）四诊资料

望诊：舌质淡红，苔薄白略腻。

闻诊：嗳气声不扬，无特殊气味。

问诊：如上所述，伴有胸胁胀闷，善太息。

切诊：脉弦细。

（四）辨证分析

患者长期情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀痛，连及两胁，嗳气频作；肝木乘土，脾胃运化功能受抑，则纳食不馨；肝失疏泄，情志失调，故情绪抑郁或烦躁；舌淡红，苔薄白略腻，脉弦细，均为肝胃不和，兼有湿浊之象。病位在肝、胃，病性属本虚标实，以气滞、湿阻为标，脾胃虚弱为本（病程较长，纳差提示）。

（五）中医诊断

胃脘痛（肝胃不和证）

（六）治法

疏肝理气，和胃止痛，兼化湿浊。

（七）处方用药

柴胡疏肝散加减。

柴胡（适量），白芍（适量），枳壳（适量），香附（适量），川芎（适量），陈皮（适量），佛手（适量），炒白术（适量），茯苓（适量），炙甘草（少量）。

用法：每日一剂，水煎两次，早晚分服，温服。嘱其服药期间调畅情志，饮食清淡，忌生冷油腻、辛辣刺激之品。

（八）治疗经过与随访

二诊：患者服药五剂后，胃脘胀痛及胁肋胀闷感明显减轻，嗳气减少，纳食稍有改善。舌淡红，苔薄白，脉弦。效不更方，原方去川芎（恐其辛燥），加炒谷芽、炒麦芽（适量）以助运化。继服五剂。

三诊：胃脘胀痛基本消失，情绪较前平稳，纳可，夜寐转安。舌脉趋于平和。守方再服五剂，以巩固疗效。后随访月余，未见明显复发。

（九）按语与讨论

本例患者以胃脘痛为主症，其核心病机为肝胃不和。故治疗以柴胡疏肝散为基础方，疏肝解郁，行气止痛。方中柴胡、香附、佛手疏肝解郁，理气止痛；白芍柔肝缓急；枳壳、陈皮行气和中，宽中除胀；川芎活血行气（二诊因湿浊渐化，恐其辛燥伤阴故去之）；炒白术、茯苓健脾益气，化湿浊，实土以御木乘；炙甘草调和诸药。全方共奏疏肝和胃、化湿止痛之功。二诊时加入谷芽、麦芽，取其生发之气，助脾胃运化，亦有疏肝醒脾之效。整个治疗过程中，除药物治疗外，强调情志调摄与饮食宜忌，体现了中医“三分治，七分养”的整体观念。

二、诊疗思路总结与体会

通过对本例患者的诊疗，结合日常临床实践，笔者有以下几点体会：

（一）辨证论治是核心

中医诊疗的灵魂在于辨证论治。面对复杂的临床症状，必须仔细搜集四诊资料，进行综合分析，抓住疾病的本质。本例患者虽表现为胃脘部症状，但其病本在于肝失疏泄，故从肝论治，兼顾脾胃，方能取得较好疗效。若仅见胃痛治胃，单用健胃止痛之品，往往效果不佳，甚至延误病情。

（二）整体观念与个体化治疗

人是一个有机的整体，肝与胃在生理上相互协调，在病理上相互影响。治疗时不仅要考虑局部症状，更要调整全身机能。同时，每个患者的体质、生活环境、诱发因素不同，处方用药亦需因人而异。即使是同一病症，不同患者的治法方药也可能有所区别，体现了个体化治疗的优势。

（三）顾护脾胃，斡旋中州

“脾胃为后天之本，气血生化之源”。在许多疾病的治疗过程中，顾护脾胃功能至关重要。本例患者病程较长，已有脾胃虚弱之象，故在疏肝理气的同时，加用白术、茯苓等健脾化湿之品，使肝气条达而不耗伤脾胃之气，脾胃健运则湿浊自除，从而达到肝胃调和的目的。

（四）药证相应，随证加减

处方用药贵乎精准，需紧扣病机与主症。柴胡疏肝散为疏肝和胃之经典方，本例用之合拍。然临床应用时，并非一成不变，需根据患者具体情况灵活加减。如患者兼有湿浊，则加白术、茯苓；纳差则加谷芽、麦芽；气滞甚者可加郁金、青皮等。所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

（五）重视医患沟通与生活调摄

对于这类与情绪密切相关的脾胃疾病，除药物治疗外，耐心的解释、心理疏导以及对患者生活方式的指导同样重要。嘱咐患者调畅情志、规律作息、合理饮食，能有效提高疗效，减少复发。

三、结语

中医临床实践博大精深，每一个成功的案例都是理论与实践相结合的产物。通过对具体案例的深入剖析和总结，不仅能提升个人的诊疗水平，更能为中医理论的继承与创新提供宝贵的临床依据。作为临床医者，应不断学习，勤于思考，善于总结，将前人的经验与自己的实践相结合，努力为患者解除病痛，为中医药事业的发展贡献力量。本案仅为一隅之见，不当之处，恳请同道斧正。