2025年三级医师查房记录模板.docxVIP

2025年三级医师查房记录模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

入院诊断：[入院诊断]

二、首次查房记录（住院医师查房）

（一）查房时间

[具体日期及时间]

（二）病情汇报

患者因“[主要症状]”入院。现病史：患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状呈[发作特点]，曾于外院就诊，行[外院检查项目]，结果提示[外院检查结果]，给予[外院治疗措施]，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“[入院诊断]”收入我科。

既往史：患者既往有[既往疾病名称]病史[具体时间]，规律服用[既往用药名称]，病情控制可；否认[其他重大疾病名称]等病史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会进行。

个人史：生于[出生地]，久居本地，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，[职业]，工作环境[工作环境情况]。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

（三）体格检查

体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。神志清楚，精神[精神状态]，发育正常，营养[营养状况]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于[心尖搏动位置]，无震颤，心界无扩大，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[肠鸣音次数]次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞[白细胞数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比数值]%，血红蛋白[血红蛋白数值]g/L，血小板[血小板数值]×10?/L；生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[谷丙转氨酶数值]U/L，谷草转氨酶[谷草转氨酶数值]U/L，总胆红素[总胆红素数值]μmol/L，直接胆红素[直接胆红素数值]μmol/L，间接胆红素[间接胆红素数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[血肌酐数值]μmol/L，尿素氮[尿素氮数值]mmol/L；电解质：钾[钾数值]mmol/L，钠[钠数值]mmol/L，氯[氯数值]mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间[凝血酶原时间数值]s，活化部分凝血活酶时间[活化部分凝血活酶时间数值]s，纤维蛋白原[纤维蛋白原数值]g/L。

2.影像学检查：胸部X线：[胸部X线检查结果]；腹部超声：[腹部超声检查结果]；心电图：[心电图检查结果]。

（五）初步诊断

1.[主要诊断名称]

2.[次要诊断名称1]

3.[次要诊断名称2]

（六）诊断依据

1.[主要诊断名称]：患者有[主要症状]，结合[相关检查结果]，符合[主要诊断名称]的诊断标准。

2.[次要诊断名称1]：患者既往有[既往疾病相关表现]，此次检查提示[相关检查支持结果]，故诊断为[次要诊断名称1]。

3.[次要诊断名称2]：根据[具体诊断依据情况]，考虑诊断为[次要诊断名称2]。

（七）鉴别诊断

1.[需鉴别的疾病名称1]：该疾病也可出现[类似症状]，但多有[该疾病的特征性表现]，结合[相关鉴别检查项目]，可与之鉴别。目前患者[具体不支持该疾病的表现]，故可暂不考虑。

2.[需鉴别的疾病名称2]：常表现为[该疾病的典型症状]，与患者目前症状有一定相似性，但[该疾病的其他特点]与患者情况不符，且[相关鉴别检查结果不支持]，故可排除。

（八）诊疗计划

1.一般治疗：嘱患者卧床休息，给予[饮食类型]饮食，保持大便通畅，密切观察生命体征及病情变化。

2.药物治疗：

给予[药物名称1]抗感染治疗，用法用量为[具体用法用量]，以控制可能存在的感染。

应用[药物名称2]改善[相关症状或病理生理状态]，用法用量为[具体用法用量]。

补充[药物名称3]等支持治疗，维持水电解质平衡，用法用量为[具体用法用量]。

3.进一步检查：

完善[检查项目1]，以明确[检查目的1]。

进行[检查项目2]，协助评估[评估内容]。

三、上级医师查房记录（主治医师查房）

（一）查房时间

[具体日期及时间]

（二）病情评估

听取住院医师的病情汇报后，主治医师对患者进行了详细的体格检查。目前患者一般情况[一般情况描述]，生命体征基本平稳，[主要症状]较前[症状变化情况]。回顾各项检查结果，[